辨病思路
冠心病心绞痛、急性心肌梗死等表现为胸痹心痛临床特征者，可参照本节辨证论治，临床上需与急性肺栓塞、夹层主动脉瘤、气胸、胸膜炎、心包炎等鉴别。
1.心绞痛多数在40岁以上，男性多于女性。典型特点是阵发性的前胸压榨性疼痛，主要位于胸骨后部，少数在心前区或剑突下，可放射至左上肢，常在劳累、情绪激动、饱食、受寒等诱因下发生，持续数分钟，常迫使患者立即停止活动，休息或用速效硝酸酯制剂可很快缓解。部分患者表现为胸闷或不适感，而非疼痛；有的患者可在休息或睡眠中发生胸痛(卧位型心绞痛)。发作时多数患者心电图可见缺血性ST段压低或T波变化，变异型心绞痛发作时ST段抬高，心绞痛缓解后，异常的ST段和T波变化可恢复正常。心电图正常的患者可做运动负荷试验以诱发心绞痛，或者行核素心肌显影，或行选择性冠状动脉造影，可明确冠状动脉病变。
2.急性心肌梗死本病疼痛部位与心绞痛相仿，但性质更剧烈，持续时间长，可达数小时，休息和含用硝酸甘油多不能使之缓解，常伴有休克、心律失常及心力衰竭。心电图特征性改变及血清心肌坏死标志物的增高可明确诊断。
为了及早诊断，临床需以心肌标记物为核心检查项目进行动态监测，冠脉造影是诊断的金标准。
3.夹层主动脉瘤常有高血压或动脉粥样硬化病史。特征表现是突然出现的胸骨后或心前区撕裂样剧痛或烧灼感，疼痛可放射到背、腰、骨盆、下肢或头颈、上肢，疼痛持续不缓解，或突然缓解。双上肢血压可有不对称。心电图无心肌梗死特征。X线检查可见主动脉阴影增宽。超声检查、主动脉增强CT检查有助于诊断。
4.急性肺栓塞多见于有心脏病史、近期手术或外伤后久卧少动等存在右心或体循环静脉血栓危险的患者。表现为突发性胸痛、咯血、呼吸困难和紫绀，单侧下肢水肿。疼痛多为刺痛、绞痛，部位在胸骨后，向肩部放射，随呼吸加重，伴有发热、咳嗽、咯血。病变部位有浊音，并可闻及胸膜摩擦音。X线摄片、心电图检查进行初步筛查，胸部增强CT扫描和选择性肺动脉造影有助于诊断。
5.气胸呈突发胸痛，多于剧烈活动后出现，伴咳嗽、呼吸困难、心悸、汗出等症状，体检患侧胸部叩诊呈鼓音、听诊呼吸音消失。结合胸片检查可确诊。
6.肺部炎症凡肺部的炎症侵犯到壁层胸膜时均可引起胸痛，如肺炎、肺脓肿、肺结核、肺真菌感染、肺阿米巴病等。以感染症状为主，胸痛仅为其中的伴随症状。
7.浆膜炎症心包炎、胸膜炎可以引起胸痛。前者多为心前区刺痛，可闻及心包摩擦音，急性心包炎心电图可见多数导联ST段呈弓背向下型的抬高。胸膜炎胸痛多位于腋前线及腋中线附近，随呼吸和咳嗽加剧，患侧呼吸运动受限，可闻及胸膜摩擦音。X线摄片和超声检查有助于诊断。
8.肋间神经痛本病疼痛常沿一根或数根肋间神经支配区分布，但并不一定局限在胸前，呈刺痛或灼痛，多为持续性而非发作性，咳嗽、深呼吸和身体转动可使疼痛加剧，沿神经分布区有压痛，手臂上举活动时局部有牵拉疼痛。
9.肋软骨炎多见于青壮年，女性略多。好发于2~4肋软骨，同侧上肢活动、侧身、咳嗽时疼痛加剧，局部增粗、隆起、肿胀，有明显压痛。
10.心脏神经官能症多见于20~40岁青壮年，女性较多。患者常诉胸痛，但为短暂(几秒钟)的刺痛或持久(几小时)的隐痛，善太息。胸痛部位多在心尖部，或经常变动部位不定；多于静息时发作、活动后反而减轻。含服硝酸甘油无效。患者常情绪易激动、焦虑，伴有失眠、心悸、自汗、疲乏、头痛、眩晕及其他神经衰弱的症状。
11.不典型疼痛还可见于食管病变、膈疝、消化性溃疡、肠道疾病、颈椎病等疾病。
临床上，必须认真对胸痛患者进行鉴别诊断，坚持辨病为先，尤其对于
危及生命的急性胸痛，如急性心肌梗死、急性肺栓塞、主动脉夹层瘤、张力性气胸等，必须重点一一排查。
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