TUhjnbcbe - 2020/9/25 6:23:00
患者男性，59岁，因“反复暗红色血便3个月余”入院。患者于3个月前始反复出现便血，呈暗红色糊状便，偶尔伴有右下腹隐痛，未予重视，自行口服抗生素后症状略有缓解，但数日后即再度出现便血，症状一直持续3个月余。追问病史，患者自诉近两年来排便不规律，经常性的便溏或便次增多，在外院曾诊断为结肠炎。体格检查 体温（T）36.9℃，呼吸（R）18次/分，脉搏（P）68次/分，血压（BP）/70mmHg。神志清楚，全身皮肤黏膜无*染。腹部平坦，未见胃肠型或蠕动波，右下腹部轻压痛，无肌紧张、反跳痛，也未扪及包块。直肠指检未及异常占位，退出时指套无染血。实验室检验 粪常规示隐血（+++）；肿瘤标志物CEA提示为53.2ng/dl，其他实验室检验结果包括血尿常规、肝肾功能、电解质和凝血功能等各项指标均未见异常。辅助检查 肠镜检查见升结肠近回盲部结肠肿瘤。结肠镜和中腹部CT均见结肠占位性病变。活检病理学检查示结肠腺癌。结肠镜近回盲部结肠占位，几乎环肠腔一周，触之易出血，肠镜不能通过中腹部CT右下腹盲肠肠壁增厚，肠壁强化明显，肠腔狭窄诊断 升结肠癌。治疗 完善术前准备，包括血常规等三大常规、凝血功能、肝肾功能、电解质和血气分析检验，完善心电图、胸部X线片、肺功能和心脏功能的评估。拟行腹腔镜右半结肠切除术。目前考虑的诊断是什么？该疾病的临床特点有哪些？答：（1）考虑诊断为结肠癌。（2）临床特点①本例患者为老年男性，反复便暗红色血便，偶尔伴有右上腹隐痛。近两年来排便不规律，经常性便溏或便次增多。②体格检查：皮肤黏膜无苍白，锁骨上及腹股沟淋巴结等浅表淋巴结未扪及肿大。腹平软，无压痛，未扪及包块，移动性浊音阴性。直肠指检未及异常。③结肠镜检查证实升结肠回盲部肿瘤；腹部CT提示盲肠占位性病变。结合患者的临床特点、腹部影像学检查和结肠镜检查，符合结肠癌（脾曲）的诊断。结肠癌需要与哪些疾病相鉴别？其诊断思维如何？答：（1）需要与痔疮、肛瘘和肛裂等肛周疾病相鉴别；需要与肠道炎症性疾病，如结肠炎、克罗恩病、溃疡性结肠炎、阑尾脓肿等相鉴别；需要与结肠的其他肿瘤性病变，如息肉、间质瘤相鉴别；需要与腹腔、腹膜后肿瘤等相鉴别。（2）具体诊断思维如下。①排便习惯改变：慢性结肠炎、肛周疾病、克罗恩病、溃疡性结肠炎和结肠息肉等良性疾病，间质瘤、腹膜后肿瘤等也可出现排便习惯改变症状，但远端结肠病变较近端结肠病变更易出现排便习惯改变症状，而且后三者的病变也可存在恶变可能，纤维结肠镜和活检病理学检查是明确诊断的有效措施。②血便特点：血便的量和持续时间、血便性状（包括颜色鲜红、暗红或黑褐色）、气味等，血便是否和大便相混，是否混有黏胨样物，有无腹痛等合并症状。一般病变部越靠近远端结肠，血便颜色就越接近鲜红色，越容易出现黏液便。慢性结肠炎通常会有黏液样便，少有持续出血症状，经止血等对症处理后痊愈，如出现黏液血便需注意排除结肠癌可能。肛周疾病出血一般表现为便后滴、喷鲜血或便纸染鲜血，通过纤维结肠镜能明确诊断，也可以排除大肠病变，而重视消化道其他部位出血可能。同时必须行直肠指检。③腹痛：由于结肠癌早期也可出现间隙性腹部、定位不准确的隐痛，晚期因肿瘤侵犯肠外器官和腹膜或者引起肠梗阻而产生发作性或持续性的腹痛。左侧结肠癌发生腹痛的较常见。上述疾病除肛周疾病外，均可出现腹痛，因此，对于不能明确原因或治疗后无效的腹痛，需行肠镜进一步明确诊断。切忌对腹腔和肠道急性炎症或存在消化道穿孔可能的患者行急症纤维结肠镜检查。④腹部肿块：克罗恩病、溃疡性结肠炎、阑尾脓肿和结肠息肉等良性疾病，和结肠间质瘤、腹膜后肿瘤均可存在腹部包块症状可能。需要在结合病史的基础上行腹部CT等影像学检查以明确肿块系肠腔内或外病变。结肠癌（主要是右侧结肠癌）可表现为腹部肿块，行肠镜检查明确诊断。如果条件允许的话，还需要做哪些检查？如何判定？答：（1）腹部X线钡剂灌肠或气钡双重对比造影：通过该检查，一方面可以直观地了解结肠内病变形态；另一方面，可以明确肿瘤在腹腔或整个结肠中所处的位置，有利于术前对手术肠道重建方案作出精确的规划。但对于存在肠道不全梗阻患者不推荐使用，因为会加重梗阻和影响后续的手术治疗，但此时可采用全结肠的CT三维重建，以利于术中肿瘤位置的判断。（2）腹部B超：可以了解肝脏是否存在转移性病灶，以及腹腔内淋巴结等情况。（3）胸部X线片、胸腹部CT：可以判断双肺和肝脏是否存在转移性病灶。（4）腹部MRI检查：可以了解肿瘤向肠周的浸润情况、有无系膜淋巴结和肝脏转移。（5）PET-CT：晚期肿瘤可以行该检查，以了解全身其他地方有无转移性病灶。右半结肠肿瘤和左半结肠肿瘤在症状学上通常有何区别？答：左半结肠癌容易出现为急、慢性肠梗阻，癌体较小，较少破溃出血；右半结肠癌不易发生肠梗阻，经常以腹部肿块为主要症状，也常见贫血、消瘦、恶液质等现象。所以相对来讲，左半结肠癌早期确诊率较高，右半结肠癌早期易误诊。结肠癌的治疗原则有哪些？答：（1）一般均应采取手术治疗。（2）根据肿瘤的位置、是否存在同时性癌，决定手术根治的范围和肠管切除的区域。（3）根据是否存在远处和局部的转移侵犯，决定一期和二期手术方案。（4）根据是否合并肠梗阻存在，决定具体的手术方式，如是否需要结肠造口术等。结肠癌患者术后治疗和监护的注意事项是什么？答：（1）常规观察生命体征，一般术后每半小时测血压、脉搏、呼吸1次，平稳6h后改为每2h测1次，根据不同原因给予相应处理。（2）合理使用有效的抗生素防治感染，积极加强营养支持。（3）术后早期下床，拔除导尿管，常规不留置胃管。（4）术后第一天咀嚼口香糖，肠功能恢复后，早期恢复饮食。术后有哪些常见并发症？如何判断、处理？答：（1）膈下感染或肠间隙脓肿：由于腹腔污染和吻合口漏引起，常在术后5～7天左右出现腹痛、腹胀、发热，肠功能恢复迟缓。应保持通畅引流，选用有效抗生素，如有膈下或腹腔包裹性积液，可在B超或CT引导下穿刺引流。（2）吻合口瘘：采用充分引流、应用生长抑素和全肠外静脉营养，必要时手术探查。（3）术后出血：包括腹腔内出血和吻合口出血，情况不严重的可行止血输血等非手术治疗，影响血流动力学变化者，需在明确原因的情况下分别处理，必要时手术探查。摘录自《普外科医师查房手册》作者：徐健，胡志前主编预览时标签不可点