我国淋巴瘤发病率呈逐年增高趋势，每年新发病例约10万。淋巴瘤的临床分型复杂，不同亚型预后情况不同，治疗手段也有所差异。但随着人们对疾病的深入认识及新药物和新治疗方案的不断涌现，我国淋巴瘤诊治水平和治愈率得到了显著提高。该系列文章将通过不同亚型淋巴瘤应用创新治疗方案临床诊疗病例的分享，为广大临床医生提供借鉴。
岁月往往会在人们身上留下不可磨灭的“印记”，随着时间流逝，人们也越来越难抵挡器官的衰竭和疾病的侵袭。疾病往往还喜欢“雪上加霜”，合并心血管等疾病的老年弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）患者，是否能够得到安全、有效的治疗？且看本文分解。
病例作者：
医院李华
点评专家：
医院李晓芸
李华主治医师医院
这是一例82岁高龄的女性患者，cm、55kg。年2月无诱因出现全身乏力，进食量明显减少。为系统诊治于年4月18日就诊我院消化内科门诊。
患者高血压病史10余年，最高血压达/85mmHg，日常口服非洛地平治疗，血压控制理想；否认糖尿病、心脏病病史；否认肝炎、结核病史。否认手术、外伤史。
个人无药物、食物过敏史；无疫水、*物接触史；无相关疾病家族史。
病例详情体格检查：T36.0℃，P80次/分，R20次/分，BP/77mmHg。精神状态差，轮椅推入病房。贫血貌，未触及浅表肿大淋巴结。心肺腹未见异常。双下肢无浮肿。
辅助检查：实验室检查情况如图所示。
.4.24（髂后骨髓组织穿刺活检）病理示：骨髓组织增生活跃，造血面积40%，以红系增生为主，巨核系增生不明显，未见肿瘤性病变。
影像学检查：.4.28全腹部增强CT示：降结肠肠壁增厚，建议肠镜检查；腹膜腔及腹膜后多发结节、肿块并部分网膜及系膜增厚，考虑转移；部分病变与胃、胰腺、左肾及输尿管、左侧腹壁分界不清，受侵犯可能性大。可见肝囊肿，右肾囊肿、结石；左侧肾盂输尿管扩张。盆腔积液。
诊断1.自身免疫性溶血性贫血；2.结肠占位；3.贫血性心脏病心功能III级；4.高血压2级（高危组）。
.4.25-8.30TREATMENT首先于.4.25-7.8予甲泼尼龙琥珀酸钠静脉滴注冲击治疗→甲泼尼龙（商品名：美卓乐）口服，间断输注洗涤红细胞改善症状。.7.10-8.20予丙球+环磷酰胺治疗。
.8.27-9.12TREATMENT.8.27患者因心慌气短再次入院。辅助检查结果如下图示。
心电图示窦性心动过速、频发室上性早搏、ST-T改变。
.9.6结肠镜示，（升结肠）绒毛-管状腺瘤伴低级别上皮内瘤变，小灶高级别上皮内瘤变。（结肠30cm处）恶性肿瘤，首先考虑分化差的癌。
补充报告：结合形态及免疫组化结果，符合肠道B细胞淋巴瘤，首先考虑为弥漫大B细胞淋巴瘤（GCB型），伴Bcl-2蛋白表达。
免疫组化：肿瘤细胞-4号切片：Syn(-)、CDX2(-)、CK7(-)、CK20(-)、Villin(-)、CgA(-)、HER2(-)；-5号切片：HER2(-)；-6号切片：LCA(3+)、CD20(3+)、CD3(-)、PAX5(3+)、CD5(-)、HBM45(-)、Vim(-)、SMA(-)、AE1/AE3(-)、CD10(+)、Bcl-6(+)、Bcl-2(+90%)、Ki67(+90%)、Cyclin-D1(-)、HER2(-)。
.9.12，FISH检测结果如下所示。
修正诊断1.左侧结肠弥漫大B细胞淋巴瘤（GCB）IVA期（继发性溶血性贫血）；2.心律失常，频发室上性心动过速；3.贫血性心脏病，心功能IV级；4.高血压2级（高危组）。
.9.24-.3.10TREATMENT予利妥昔单抗方案*2、R-miniCHOP方案*6，具体用药方案如下。
治疗后，全腹增强CT扫描可见结肠旁沟肿块较前增大（.12.12）；腹膜腔及腹膜后多发结节较前增大、多发肝囊肿；右肾囊肿，右侧肾盏钙化灶。另全身弥散加权成像可见，腹膜腔、腹膜后及左肾周围多发淋巴结较前增大、增多（.3.6）、左锁骨上、左腋窝、脊柱左侧淋巴结同前相仿（如图示）。本次治疗疗效评价PR。
.6.29-.8.13TREATMENT至.6.29因腹部疼痛，患者再次就诊，病情进展。
.7.4-.8.13，更换用药方案为利妥昔单抗mg静滴d0+泽布替尼方案*2（mg口服）。
用药后，患者腹部结节得到明显缓解。.10.12治疗后全身弥散加权成像复查，本次扫描未见明确病灶，疗效评价CR。用药期间，总体安全性良好。
病例小结该患者年龄较大，确诊DLBCL后进行免疫化疗，疾病出现进展。由于患者同时合并心血管等多种疾病，后续治疗方案的安全性也尤为重要。
遂予利妥昔单抗+泽布替尼方案，治疗2个周期后患者淋巴结快速缩小，10月12日疗效评估达CR。治疗期间，总体安全性良好，血细胞得到了良好恢复。
专家点评李晓芸
中国抗癌学会淋巴瘤委员会委员
内蒙古抗癌协会淋巴瘤专业委员会副主任委员
内蒙古免疫学会血液免疫分会常务委员
内蒙古医学会血液学分常务委员
内蒙古医师协会血液学分会常务委员
内蒙古医师协会肿瘤学分会委员
内蒙古抗癌协会肿瘤姑息治疗专业委员会委员
内蒙古抗癌协会化疗专业委员会常务委员
医院肿瘤淋巴瘤血液科主任(肿瘤内科B区主任）
DLBCL是成人淋巴瘤中最常见的一种类型，并且是一组在临床表现和预后等多方面具有很大异质性的恶性肿瘤。在我国，DLBCL占所有非霍奇金淋巴瘤（NHL）的45.8%，占所有淋巴瘤的35%左右，其中位发病年龄为57岁。
DLBCL可分为不同分子亚型，包括GCB型约占28%，ABC型约占51%，未分类约占20%，这种分型有助于判断疾病预后并且制定治疗方案。但由于复杂的分型，使得部分DLBCL患者处于疾病复发或难治等困境，预后不佳的DLBCL患者往往缺乏有效的治疗手段。而对于越来越常见的存在合并症的老年患者，更是如此。
年ASH-AU研究表明，进行了创新性结构改造的新型BTK抑制剂泽布替尼单药治疗DLBCL的ORR达31%。此外，泽布替尼对BTK靶点特异性更高、脱靶效应更低，并拥有更优的药代动力学效应，且由于更高的特异性，其联合治疗也不影响CD20的ADCC作用。这提示我们其在老年DLBCL的治疗中或许也可发挥不错疗效，可能为患者带来潜在获益。
在本例合并心血管疾病的老年患者中，泽布替尼不仅展现了其疗效，也让我们看到了其心血管方面的安全性。期待越来越多泽布替尼相关临床数据的发布，不断填充淋巴瘤治疗的临床需求，造福于患者！
关于泽布替尼：
泽布替尼是由我国百济神州公司自主研发的新一代强效BTK抑制剂。泽布替尼通过创新、优化的分子结构，对BTK靶点选择性更强且脱靶效应更低，可最大程度提高BTK占有率并最小化脱靶作用，从而特异性地减少治疗过程中不良事件的发生。基础研究表明，使用泽布替尼后在外周血和淋巴结中均可观察到完全持久的BTK占有。
泽布替尼自年6月正式立项研发，如今在全球的临床试验中，包括慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤（CLL/SLL）、套细胞淋巴瘤（MCL）、华氏巨球蛋白血症（WM）、滤泡性淋巴瘤（FL）等，泽布替尼均表现出更高的有效性和安全性。
年11月15日，泽布替尼以“突破性疗法”的身份被美国FDA以快速通道资格审批上市，用于既往至少接受过一种治疗的成年MCL患者，打破了中国抗癌新药“只进不出”的历史。年6月3日，泽布替尼（百悦泽?）获中国国家药品监督管理局批准，在中国上市。
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