白癜风好治么 https://m-mip.39.net/nk/mipso_6007551.html原创NO.保险纠纷实录第20期案例代表性：★★★★★前言水滴一直是一家争议巨大的公司，从去年的“水滴筹”的地推人员诱导造假求助，到今年和和轻松筹因为“抢生意”打架，热搜上得不少。水滴这类企业的商业模式不难理解，一方面通过筹款+互助获取流量，一方面通过流量卖保险变现。年一季度，水滴的规模保费收入已经超30亿....而今天就来看通过这种模式下，一个拒赔的一个案例。01.案例资料案例来源：（）陕民初92号上诉人：刘某被上诉人：安心财产保险有限责任公司涉及产品：安心住院综合医疗保险02.事件经过购买年9月4日，原告刘某在其手机水滴筹上捐款时弹出一款被告公司在网上设置的水滴保险信息，就以其为被保险人投保了一份住院综合医疗保险。合同约定，保险期限一年，即年9月4日至年9月3日；年度总保险金额为元，一般医疗保险金和恶性肿瘤医疗保险金元，恶性肿瘤超额医疗保险金元；赔付比例：医院范围内，社保目录内外的合理且必要的医疗费用%；每月保费95元等条款。后原告按月向被告缴纳保费。出险年10月24日原告因身体医院检查，10月25日检查结论为：“(宫腔)子宫内膜非典型增生并癌变”。年10月29日原告住入西安医院治疗10天，诊断为：子宫内膜癌，进行了手术切除治疗，支付医疗费.5元。年11月29日原告第二次住入西安医院进行术后化疗治疗，住院4天。年12月24日又在西安医院进行术后住院化疗，住院3天，年1月21日第四次住入西安医院进行术后化疗治疗，住院3天。年1月2医院住院治疗5天，诊断为：1、不全性肠梗阻；2、子宫内膜癌术后化疗后；3、肝血管瘤。年3月26医院住院治疗6天，诊断为：1、不全性肠梗阻；2、子宫内膜癌术后化疗后。年5月14医院住院治疗13天，诊断为：1、复杂性尿路感染；2、子宫内膜癌。年7月9日第五次住入西安医院，诊断为1、胃体隆起病变：粘膜下间质瘤？2、子宫内膜癌术后。住院7天。年8月5医院住院10天，诊断为1、不全性肠梗阻；2、子宫内膜癌术后化疗后等。原告在保险期间内共计支付医疗费.47元，在绥德县医疗保险基金管理中心报销共计.14元。拒赔年4月原告对支付的医疗费向被告申请理赔时，被告于年4月28日以被保险人刘某投保前一年内健康检查异常和肾囊肿，投保人未履行如实告知义务，拒绝赔偿，并作出书面解除保险合同通知。03.核心争议原告认为原告向本院提出诉讼请求1、判令被告赔偿原告刘某医疗费.99元及住院期间误工费、陪护费、营养费、伙食补助费元，共计.99元;2、本案诉讼费由被告承担。事实和理由：年9月4日,原告在手机上购买了被告方的住院综合医疗保险,保险单号为007001809403。不料年10月24日原告检查出了子宫内膜癌。后原告向被告公司报了案,提起理赔申请,被告却以种种理由拒赔,并要求解除保险合同。后原告在治疗期间通过法院诉讼,获得了前期治疗理赔款,法院并认定“解除保险合同通知书”无效。原告在诉讼期间一直在治疗中,直至年12月26日才告康复结束,除前期赔款外，仍有元医疗费用被告没有予以赔偿。另外原告共住院治疗81天,按照有关法律规定,住院期间原告的误工费、护理费、住院期间的伙食补助费、营养补助等共计元，按照保险合同约定,在医院范围内产生,是保险事故中产生的合理的必要的费用,理应由被告公司理赔。请求法院查明事实,支持原告的诉讼请求。被告认为被告辩称：原告在投保时故意隐瞒患病的情况,符合《保险法》第十六条第二款“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同”及《保险条款》第十九条的规定,答辩人有权依法行使单方解除保险合同。本案中保单的生成是以投保人同意点选“我已阅读并同意《保险条款》《投保须知》《服务协议》《健康与职业告知》”为前提,投保人点选后视为投保人已经阅读和同意上述条款和内容。其中《健康与职业告知》中投保人确认被保险人没有以下情况:第3项“过去一年内有健康检查结果异常”;第4项“囊肿先天性疾病”。本案中投保人和被保险人均为刘某,被保险人投保前一年内健康检查异常,患有肾囊肿。答辩人和原告的保险合同已于年4月28日依法解除。答辩人接到报案后于年4月18日至24日调查得知被保险人投保前一年内健康检查异常，患有肾囊肿，未履行如实告知义务。年4月28日向被保险人依法送达《解除保险合同通知书》和《理赔决定通知书》，要求解除保险合同,不承担给付保险金的责任,并将退还上述保险合同未满期净保费。双方的保险合同在《解除保险合同通知书》和《理赔决定通知书》送达原告时已经依法解除。另外原告投保为住院医疗综合保险，原告住院产生的误工费、护理费等相关不属保险理赔范围；诉讼费属于间接损失，也不属保险理赔范围。综上,应依法驳回原告的诉讼请求。04.法院判决年5月6日原告向本院提起诉讼，本院于年7月作出（）陕民初号民事判决书，判决由被告安心保险公司赔偿原告刘某保险金.77元；驳回原告刘某其他诉讼请求。判决后被告安心保险公司不服，向榆林市中级人民法院提起上诉。年11月榆林市中级人民法院作出（）陕08民终号民事判决书，判决驳回上诉，维持原判。后被告安心保险公司支付了原告刘某该保险金。年7月29日原告刘某向本院提起诉讼，请求1、依法确认原、被告年9月4日签订的保险合同有效；2、依法确认年4月28日被告作出的“解除保险合同通知书”无效。本院于年9月作出（）陕民初号民事判决书，判决：一、年9月4日原、被告签订的保险合同有效；二、年4月28日被告作出的“解除保险合同通知书”无效。判决后，被告未上诉，该判决书已发生法律效力。本院认为，原告在被告公司投保后，即形成保险合同关系，双方均应按合同约定履行。原告刘某在保险期间，诊断为：子宫内膜癌，进行了手术切除治疗，先后10次住院，支付医疗费，.47元，并未超出保险限额，被告应予以赔偿,被告已赔偿原告.77元,再赔偿.7元。原告的该诉讼请求成立，本院予以支持。原告请求被告赔偿保险期限届满以后医疗费以及其住院期间的误工费、护理费等没有法律依据，原告的该诉讼请求本院不予支持，予以驳回。因为原告在网上点选投保人已阅读和同意上述条款和内容，只是被告在网上设定投保人投保时的投保流程而已，仅是对免责条款有提示，不足证明被告尽到《保险法》规定的要求对免责条款明确告知说明义务，况且原告虽然投保前患有的“右肾囊肿”，但没有进行治疗，原告请求被告赔偿的是治疗“子宫内膜癌”相关费用。诉讼费依法应由败诉方承担。依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十七条、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》六十四条规定，判决如下:一、被告安心财产保险有限责任公司在本判决生效后五日内赔偿原告刘某保险金.7元。
二、驳回原告刘某的其他诉讼请求。
05.大鱼总结
不少朋友对保险的概念都是只关心买，没去关心“赔”的part，认为“赔”很遥远。但买保险的目的就是“能赔到”。而在拒赔的纠纷中，因为“健康告知”问题占绝对比例，所以我们也一直强调做好“健康告知”的重要性。
在此案中，虽然患者没做好健康告知最后也打赢了官司，但存在一定的侥幸性，比如法院判决原文中这条就要重点看：“原告虽然投保前患有的“右肾囊肿”，但没有进行治疗，原告请求被告赔偿的是治疗“子宫内膜癌”相关费用。”
而在很多其他因健康告知而拒赔的保险纠纷中，投保人上诉不成功的例子非常常见，况且，你恐怕也不想像本案投保人一样，在患癌症后密集住院治疗期间还去进行闹心的法律诉讼。
所以这里我们也建议：
1、买保险要搞清楚自己体况，有个预期，不是想买就买得到。
2、可以找比较靠谱专业有经验的保险业务员，以正确的姿势做好健康告知，出险了也可找其协助理赔。保险不止于购买。
3、即便自行投保购买，也需知详细、认真、仔细的看懂、做好健康告知，避免后续理赔麻烦。
4、保险是个慢决策过程，而弹窗广告、直播带货等这种属于快决策范畴，下手务必谨慎又谨慎。
本案来源：（）陕民初92号
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