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蒋健，字奕安，号石羽全人，上海中医院主任医师，二级教授，上海市领*人才，上海市名中医，第六批全国名老中医药专家经验继承指导老师，岐*学者，上海市文史研究馆馆员，全国*协委员。
柴胡疏肝散出自《景岳全书·古方八阵·散阵》，原方用于“治胁肋疼痛，寒热往来”，由“醋炒陈皮、柴胡各二钱，川芎、麸炒枳壳、芍药各一钱半，炙甘草五分，香附一钱半”组成，煎服法为“水一盅半，煎八分，食前服。”有疏肝理气、活血止痛的功用，是治疗肝气郁滞、胁肋疼痛、胸闷脘胀的有效方剂。《内经》讲：“木郁达之”。柴胡疏肝散方中用柴胡疏肝解郁为君药。香附理气疏肝，助柴胡以解肝郁；川芎行气活血而止痛，助柴胡以解开经之郁滞，二药相合，增其行气止痛之功，为臣药。陈皮、枳壳理气行滞；芍药、甘草养血柔肝，缓急止痛，为佐药。甘草兼调诸药，亦为使药之用。诸药相合，共奏疏肝行气，活血止痛之功。全方以大队辛散入肝理气之药为主，辅以养血柔肝、活血畅脉、和胃降逆之品，疏肝兼以养肝，理气兼以调血，调肝兼以和胃，诚为疏肝理气解郁之良方。本方可用于以下疾病而见肝郁气滞者。
1．慢性胃炎
左男，68岁，年2月7日就诊。主诉：左上腹部不适1周，无其它不适，舌质偏紫暗，苔薄白，脉弦滑数。实验室检查：慢性胃窦炎，结肠炎，脂肪肝，肾囊肿。曾有十二指肠球部溃疡史。柴胡疏肝散加减。处方：柴胡12g，香附15g，枳壳12g，陈皮12g，白芍15g，甘草10g，青皮12g，佛手10g，郁金12g，莪术12g，甘松12g，麦芽15g，神曲12g，14剂。
二诊（2月24日）：药后左上腹部不适感消失。
唐容川《血证论》谓：“木之性主疏泄，食气入胃，全赖肝木之气，以疏泄之而水谷乃化”。患者肝气横逆犯胃，出现胃胀、隐痛不适的症状。故当以柴胡疏肝散疏肝和胃，行气化瘀。用青皮、佛手、郁金、莪术、甘松加强活血行气，一味麦芽，既有消食和中之功，又可辅以疏肝理气，张锡纯在《衷中参西录》里提示麦芽“虽为脾胃之药，而实善舒肝气”。
2．胃神经官能症
顾女，55岁，年11月7日就诊。主诉：胃脘胀满疼痛半年余，食后尤甚，时时隐痛，伴有右胁疲胀，睡间流涎，晨起刷牙时恶心，乏力，头重，目眩，纳寐欠佳，小便频急，情绪抑郁，舌暗红、舌下络脉瘀曲显露，苔薄*，脉细弦。胃镜及B超检查未有异常发现。有子宫肌瘤手术史。柴胡疏肝散、越鞠丸、甘麦大枣汤加味。处方：柴胡12g，陈皮12g，川芎12g，枳壳12g，白芍15g，炙甘草10g，香附15g，苍术12g，神曲12g，山栀15g，淮小麦30g，艾叶6g，麦芽15g，7剂。
二诊（11月14日）：服药至第2剂即胃不胀痛，恶心止，流涎止，今诉心慌。原方去苍术、山栀、淮小麦；加丹参30g，檀香5g，砂仁后下3g，全瓜蒌15g，7剂。
肝气郁滞，疏泄失职，则横逆犯胃，形成肝胃不和，所谓治肝可以安胃，用柴胡疏肝散为主方使肝气条达，胃不受侮，则胃自安和。该患者胃胀隐痛，伴胁胀，又有情绪抑郁，纳寐欠佳，故加越鞠丸合甘麦大枣汤行气解郁；甘麦大枣汤的应用颇合《素问·脏气法时论》“甘苦急，急食甘以缓之”以及《灵枢·五味篇》“心病者，宜食麦”之旨。
3．脂肪肝
王男，45岁，年1月10日就诊。主诉：右上腹近胁缘处隐痛不适，已有1月，口干，寐差，舌淡红，苔*腻中裂，脉细。实验室检查：GGT88IU，B超示脂肪肝、肝右叶小囊肿；胆壁欠光滑；先天性左肾缩小、右肾偏大。柴胡疏肝散加味。处方：柴胡12g，陈皮12g，川芎12g，枳壳12g，白芍30g，炙甘草10g，香附15g，当归12g，元胡30g，7剂。
二诊（1月24日）：药后胁痛大减，续服7剂。
三诊（5月5日）：当时服药后胁痛消失。因停药2月多，又有胁部隐隐作痛，上方再加川楝子12g、片姜*12g、麦冬12g、生地12g，7剂。
一般来说，胁痛初病在气，此患者肝区隐痛不适，概由肝郁气滞，气机不畅，不通则痛而致。柴胡疏肝散具有疏肝行气、和血止痛的功效。此患者服7剂胁痛大减，14剂自觉无须服药。然而停药2个月症状再有，一方面说明柴胡疏肝散确有疗效，另一方面也提示我们在临床减药或停药时要循序渐进。
4．肝硬化
姜男，34岁，年10月30日就诊。主诉：两胁不适，乏力，头晕，舌质红，苔*腻，舌下静脉迂曲，脉滑数。有肝硬化病史，B超下肝脏有纤维化样改变；HBsAg、HBeAg、抗HBc以及HBV-DNA阳性；肝功能正常。柴胡疏肝散加味。处方：柴胡12g，陈皮12g，川芎12g，枳壳12g，白芍30g，炙甘草10g，香附15g，*芪30g、当归12g、片姜*12g，7剂。
二诊（11月13日）：乏力、头晕、两胁不适均减轻，因胃中有水声上方再加茯苓、白术、郁金各12g，21剂。
三诊（12月7日）：两胁不适减八成。
《灵枢·主邪》篇谓：邪在肝则两胁中痛，因肝居胁下，其经脉布于两胁，故肝脏受邪，则胁痛，走窜不定，因肝气久郁最易导致血瘀停积，胁络不畅。本患者又舌下静脉迂曲，方用柴胡疏肝散加*芪、当归、姜*行气化瘀之药，调其升降，使瘀血去新血生，气行血畅，肝气调和，诸症几消。
5．胆结石胆囊炎
沈男，60岁，年9月11日就诊。主诉：右胁痞胀不适，舌暗红，苔薄*腻，脉细弦。B超示：胆囊结石13×8mm，胆囊炎，胆囊壁胆固醇结晶；右肾囊肿，左肾高回声结节，错钩瘤可能。柴胡疏肝散加味。处方：柴胡12g，陈皮12g，川芎12g，枳壳12g，白芍30g，炙甘草10g，香附15g，*芩12g，郁金12g，金钱草60g，木香12g，川楝子12g，元胡15g，7剂。
二诊（9月18日）：药后大便较稀，1日1次，但右胁痞胀减轻。原方再加郁金12g，莪术12g，7剂。
三诊（9月28日）：诸症除，无特殊不适。
张景岳在《杂病论·胁痛篇》曰：“外感证邪在少阳身发寒热而胁痛不止者宜小柴胡汤……若外邪未解而兼气逆胁痛者宜柴胡疏肝散主之。”，故只要证属肝气不疏，运用柴胡疏肝散加减可收到良效。
当然需要指出的是，以上所举案例并不意味着柴胡疏肝散能够治愈这些器质性疾病，而是可以显著缓解这些疾病给患者所带来的一些困苦。
END蒋健医生门诊时间周一上午（西院）,周四上午（东院）（插画·编辑〡朱蕾蕾）
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