吴吴铎、沈红伟参加余振球教学查房
年01月16日上午，贵州省高血压诊疗中心（省中心）主任、医院高血压科主任余振球教授，受医院高血压科教学查房。医院副院长吴铎，花溪区高血压诊疗中心主任、医院高血压科主任沈红伟全程跟随学习。
余振球在查完两位患者后，发现高血压科的一线医生们都很想参与到查房中来。为顾及到每一位医生都能得到更好的查房学习，余振球计划外给每位医生查房一位患者。
一、见微知著——小小感冒牵连出发展中高血压（一）病例资料患者，女，52岁，因“头昏、头痛5+月，加重2天”入院。管床医生汇报病史如下：
1、病史现病史：5+月患者因受凉后感头昏、头痛，呈胀痛，以头顶部为甚，否认黑曚、晕厥，否认咳嗽、咳痰等不适。遂就诊于当地诊所，测血压偏高，具体值不详，予药物治疗后症状好转（具体不详）。之前无发热、咽痛不适，无晕厥、黑曚、心慌、胸闷等症，夜尿、白昼尿记不清，病程中患者反复头昏、头痛，测血压均偏高（具体不详），未予重视及处理。
2+天前患者受凉后再次出现上述症状，伴心悸、胸闷，与情绪有关，偶感乏力、口干，平素无明显口味偏嗜，否认胸痛、夜间阵发性呼吸困难，无晕厥、黑曚、肢体麻木、吞咽呛咳，无呕吐、腹胀、腹泻、黑便，无恶寒、发热、咳嗽、咯痰、双下肢水肿等症，现患者感上述症状持续存在，视病重，遂就诊于我院门诊，测血压高（具体不详)，门诊以“高血压”收入我科。
既往史：既往多年前曾行胃镜后诊断“糜烂性胃炎、十二指肠溃疡”，现偶感腹部不适：既往有2+月“腰椎间盘突出症、颈椎骨质增生、脑动脉供血不足”病史，现偶感腰痛、颈部不适，感头昏、头痛，自行口服三七粉治疗。既往有多年“子宫肥大、盆腔炎”病史，现无不适：既往头部有外伤史；现无不适；既往“双手抽搐”病史，现无不适；既往多年“耳鸣”病史，现仍感耳鸣。
个人史：否认吸烟史，偶饮酒。
2、查体P79次/分，左上肢BP/mmHg，右上肢BP/90mmHg,身高cm,体重53.5kg，腹围82cm，BMI23.77kg/m2.。胸廓对称无畸形，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿啰音，心界不大，心率79次/分，律齐，心脏各瓣膜未闻及杂音，腹平软，右中腹及下腹部压痛，余腹无无反跳痛及肌紧张。双下肢不肿。
3、辅助检查血常规：白细胞：5./L；中性粒细胞绝对值3./L7；中性粒细胞百分数58.50%；红细胞：4.~12/L；血红蛋白：.00g/L；血小板计数：./L。
尿常规：白细胞：阴性；红细胞：1.22个/ml；尿蛋白:阴性。
血生化：谷草转氨酶20.0U/L，谷丙转氨酶12.7mmol/L，肌酸激酶78U/L，肌钙蛋白0.18ng/ml，肌酸酶同功能酶12μmol/L，肌红蛋白4mol/L，高敏肌钙蛋白3.00pg/mL，肌酐47.7umol/L，尿酸.2mmol/L，血清钾3.70mmol/L，钠.42mmol/L，氯.78mmol/L，随机葡萄糖7.00U/L。
ECG：1.窦性心律,2.心电轴左偏。
心脏超声：静息状态下，左室壁运动幅度未见异常，左室轻度舒张功能不全-早期松弛受损，二尖瓣、三尖瓣轻度反流。EF：67%。EDD：43mm。
腹部超声：肝脏、胆囊、脾脏、胰腺未见明显异常。
肾血管超声：双侧肾动脉血流色彩及阻力指数未见异常。
颈部血管：双侧椎动脉、颈总动脉、颈外动脉、颈内动脉可见段，超声未见异常。
TCD：左侧大脑前动脉及双侧椎动脉血流速度减慢。左椎、基地动脉血流速度减慢。
头颅、颈椎、腰椎MRI：1.颅脑MRI平扫未见异常；2.右耳中耳乳突炎；3.颈椎。腰椎、退行性变；4.颈3-4、4-5、5-6椎间盘轻度突出（中央型）；5.颈6-7椎间盘膨出；6.腰3-4/4-5、腰5-骶1椎间盘膨出。7.腰部肌筋膜炎。
胸部CT：右肺多发小结节影。
肾上腺CT：双侧肾上腺CT扫描未见异常。
4、初步诊断头昏原因
1）高血压?
2）脑梗死?
3）其他
5、诊治计划倍他司汀片5mgTid口服
甲钴胺片1片Tid口服
（二）教学查房余振球教学查房1、点评余振球教授听了病史汇报后指出：
1）该病例高血压病程没有记录清楚。就算患者说不清，家属又不在场，也应该打电话问清楚，或者过后补充。受凉后测血压升高，这里有文章，一定要问清楚。
2）肾上腺CT不能作为高血压患者常规检查。怀疑内分泌性高血压，需从病史、常规肾素检查中确认筛查对象，确诊后才能定位检查。
2、核实病史及分析余振球问：受凉后几天测的血压？
患者回答：第二天早上。
余振球问：这个受凉与高血压有关系没有？
管床医生回答：可能有关系，可能没有吧，我也不知道。
余振球说，你必须知道！如果是感冒引起的高血压一般需要7天以上，感冒有炎症反应、风湿变态反应、发热等情况。患者感冒第二天血压高，不考虑炎症相关高血压。如果是感冒1周后量血压升高，就说不清楚了。就像是个小偷，在没找到证据之前，也只能把他放了。所以这个时间必须写清楚。
余振球问：你上初中时、高中时、工作时血压多少？
患者回答：都没有测。7-8年前爱感冒，感冒当天去诊所量血压说血压低，但是不知道具体数值，感冒后血压就正常了。
余振球问：这个感冒时候量血压低持续到什么时候？
患者回答：我一感冒就回去诊所量血压，之前都说是低的，4-5年前说正常，不感冒的时候去量，就说偏高，但不是高血压。
余振球问：50岁量血压是多少？
患者回答：都是感冒之后去量，50岁的时候就说偏高了，不感冒的时候量也是偏高。一直到两个月前，医生说是高血压。
余振球分析，由此可见给她看病的大夫跟她很熟悉，大夫注意到了她的血压是越来越高的，且告诉她了。感冒当天量的血压是患者基础血压，是低的；感冒后去量血压正常，说明患者的感冒经过了炎症期反应导致血压有上升趋势；后来就没有低血压的情况，甚至血压偏高，直至达到高血压诊断标准。这种情况，可以给那个大夫打电话确认血压具体数值，这是个典型的发展中高血压患者。所以要给她查风湿免疫方面的，如血沉、ASO、免疫球蛋白等。
余振球问：你胸痛、胸闷有没有啊？
患者回答：有胸痛，因为我以前有胃病。
问：“胃病”有多少年了？
答：10多年了。
问：“胃病”是什么情况，给我说一下？
答：以前是十二指肠溃疡。
问：是吃饱了痛，还是饿的时候痛？
答：吃不下东西，一吃就痛。
余振球分析，该患者提供的症状与病理生理不相符。十二指肠病变是喜欢吃东西，吃了东西之后中和胃酸，所以十二指肠病变会缓解，患者就会舒服。但患者表示吃不下东西，还有恶心感觉，“十二指肠溃疡”的诊断依据不足。
余振球问：医生给你做的什么检查？
患者回答：胃镜。
问：那给你做胃镜的时候量过血压没有？
答：量过，记不住具体数值。但是医生没说血压高。
问：你现在走路能上几层楼？
答：没有上楼的机会，感冒后几天会心慌。
问：感冒时有劲没有？
答：没有，感冒时就感觉脑袋昏、脑袋痛。
问：脑袋昏、脑袋痛要持续多长时间？
答：感冒时偶有头昏，感冒好了，都会有头昏、头痛。
问：感冒后还有头昏、头痛多长时间了？
答：有10年了。
余振球分析，怎么证明她的高血压有10年了呢？感冒时有头昏、头痛没有特异性，但是感冒过后留下了头昏、头痛症状，说明这个高血压与感冒有密切的关系。
余振球问：除了头昏、头痛，还有什么不舒服？
患者答：左侧耳鸣。
问：耳鸣有多少年？
答：也有10年了。
问：是很尖锐的耳鸣还是嗡嗡的？
答：砸玻璃的声音，尖的很。
余振球分析，推测她的高血压有10年了，怎么证明高血压有10年了，根据靶器官损害情况来定。
余振球问：刚得耳鸣那时候晚上起夜吗？
患者答：那时候不起。
问：现在起夜吗？一晚上起床几次？
答：平时一晚上1-2次，身体不舒服的时候一晚上4-5次。
问：白天小便几次？
答：身体不舒服时4-5次，舒服的时候3-4次。
问：现在用几个枕头睡觉？
答：不睡枕头也可以，就是经常睡不着觉。
问：胳膊腿活动怎么样？
答：可以的。
余振球说，我问的目的是看她的心脑肾靶器官情况。患者感冒以后头昏、头痛，睡不好觉、耳鸣等，都是高血压的症状。
一个血压低的人，就算现在血压是正常的，但是对她来说已经升高了，这就是发展中高血压。所以患者心电图有心电轴左偏。超声心动图有左室轻度舒张功能不全-早期松弛受损，二尖瓣、三尖瓣轻度反流等靶器官损害的证据。
3、治疗建议在治疗上，患者完善高血压常规检查后，可根据血压水平给予降压治疗，对脑血管有供血下降的情况，首选钙拮抗剂，可以使用氨氯地平。她还有心慌，可排除禁忌症后使用β受体阻滞剂。
患者肌酐47.7umol/L，计算出eGFR.33ml/min，积极完善相关检查排除代谢综合征可能。已经绝经的患者尿常规有红细胞，要查尿24小时尿蛋白定量、尿细胞计数等，不能一个尿常规正常就万事大吉了，要把她的肾脏情况说清楚，了解清楚。
最后，余振球教授叮嘱患者，今后要加强身体锻炼，提高免疫力，避免患感冒。要避免二手烟，盐巴、蘸水要少吃，最好不吃蘸水，动物内脏等高脂、高胆固醇血症食物尽量避免等。
二、明察秋毫——在问诊中察觉心血管疾病同一血压水平，高血压病程越长、心血管疾病危险因素越多，患心血管疾病风险越高；同一高血压病程，血压水平越高，患心血管疾病风险越高。
（一）病例资料患者，男，51岁，因“发现血压升高、伴头昏1+年”入院。管床医生汇报病史如下：
1、病史现病史：1+年前体检时测得血压/95mmhg，之前无发热、咽痛不适，当时感头昏，无明显头痛，无晕厥、黑曚、心慌、胸闷等症，夜尿、白昼尿记不清。未予治疗。此后多次复测血压均高于正常。
半月来患者无明显诱因感头昏、枕部疼痛、眩晕，头昏、头痛发作时无明显昼夜规律，伴劳力性心慌、胸闷，伴腹胀、反酸、打嗝，平素无明显口味偏嗜，否认胸痛、夜间阵发性呼吸困难、乏力，无晕厥、黑曚、肢体麻木、吞咽呛咳，无恶心、呕吐、腹痛、腹泻、黑便，无恶寒、发热、咳嗽、咯痰，双下肢水肿等症。今就诊于我院门诊，测血压/mmHg，门诊以“高血压”收入我科。病后患者精神、饮食、睡眠欠佳，大便正常，平素昼尿4-5次/天，夜尿1-2次/夜，体重无明显增减。
既往史：既往有“颈椎病、胃食管反流”病史，现感腹胀、反酸、打喝；既往有明确诊断“颈部血管斑块、高脂血症”病史，间断予阿托伐他汀钙片调脂稳斑治疗；10+年前曾行
“胆囊切除术”。
个人史：有烟酒史。
2、查体P次/分，BP/mmHg，腹围92cm。胸廓对称无畸形，双肺叩诊清音，双肺呼吸音稍粗，双肺未闻及干湿啰音听诊区，心界不大，心率次/分，律齐，心脏各瓣膜未闻及杂音，腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，双下肢不肿。
3、辅助检查血常规：白细胞数目6.~9/L，中性粒细胞绝对值3./L，中性粒细胞百分数57.70%，淋巴细胞百分数33.40%，红细胞数目4.~12/L，血红蛋白.00g/L，血小板计数.~9/L。
尿常规：白细胞阴性，蛋白0.3(1+)；尿潜血(+-)，微量白蛋白0.15g/l。
血生化：肌酐：74.7umol/L，尿酸.5umol/L，血清钾4.09mmol/L，甘油三脂1.54mmol/L，总胆固醇4.31mmo1/L，高密度脂蛋白胆固醇1.21mmol/L，低密度胆固醇2.57mmol/L，葡萄糖6.72mmo1/L，同型半胱氨酸8.2umol/L。
RASS（卧位）：肾素：6.0pg/ml；醛固酮：85pg/ml。
ECG：1.窦性心律2.心电轴不偏。
心脏超声：1.静息状态下，左室壁运动幅度未见异常；2.左室轻度舒张功能不全-早期松弛受损；3.二尖瓣、肺动脉瓣、主动脉瓣轻度反流；EF：62%；EDD：43mm。
颈部血管超声：双侧颈总动脉窦部内中膜增厚双侧颈总动脉窦部粥样硬斑形成；双侧大脑前、后动脉及双侧椎动脉血流速度减慢。
腹部超声：脂肪肝，肝右叶囊性结构；胆囊切除术后，肝内外胆管未见扩张。
肾血管超声：双侧肾动脉血流色彩及阻力指数未见异常。
颈部、头颅血管超声：双侧颈总动脉窦部内中膜增厚、双侧颈总动脉窦部粥样硬斑形成、双侧大脑前、后动脉及双侧椎动脉血流速度减慢。
泌尿系超声：双肾多发强光斑--考虑尿盐结晶；左肾囊性结构；前列腺超声未见异常。
肾上腺CT：轻度脂肪肝；肝脏散在小囊肿，肝S8段小钙化灶。
上腹部CT：考虑肝多发小囊肿；胆囊切除术后改变？
头颅MRI：双侧额、顶叶少许缺血灶；双侧上颌窦、筛窦炎。
4、初步诊断1）头昏原因
脑动脉供血不足
2）高血压?
5、治疗天麻素注射液6mlqd静滴
注射用肌氨肽苷10mgqd静滴
阿托伐他汀钙片20mgqn口服
（二）教学查房余振球阅片患者影像资料1、点评听完病史汇报后余振球说：
1）患者的高血压病史是肯定不止1年，看我来怎么问。
2）写病历就是要把相关病史捋一遍，一丝一毫的问出来的，不是跳着写。如果说血压数值有时候没记住，情有可原。但小便的情况患者自己想一想就知道了，这里就不能写记不清了。该写清楚的写清楚，不该写的也不要多写。
3）胸闷、胸痛是心脏的问题，这个夜尿增多是肾脏的问题，按系统分开写。
4）患者有手术史，肯定测过血压，一问就知道了。
2、核实病史及分析经核实，患者高中之前从未测过血压，高中时测血压/80mmHg，大学以及参加工作时测血压，未被告知血压高。30岁测过血压，具体数值不详。40岁测血压+/80mmHg。45岁测血压/82mmHg。48岁测血压/90+mmHg。
患者3年前（48岁）出现头昏不适，呈昏沉感，症状持续存在，节假日在家休息时可好转。之前偶有感冒，患者从小经常感冒，每次感冒3~5天，症状为全身酸痛，基本每月感冒一次，患者近2-3个月仍有感冒史。当时无胸闷、胸痛及夜间阵发性呼吸困难。47岁—48岁夜尿2~3次，白昼尿4~5次。患者半月前出现活动后疲乏感，偶有胸痛、心慌，刚活动几分钟即出现胸痛、心慌症状，稍休息后可缓解。四肢活动无异常。
余振球问：10年前行“胆囊切除术”时，当时测血压还记得是多少吗？
患者回答：差不多/80mmHg。
余振球分析说，患者最近半个月出现活动疲乏，他一进来就说了，这是真实的。要想到血压升高可以有这种症状，更要重视心功能下降、冠心病也会有这种症状。
尿蛋白1+，肌酐74.7umol/L，计算eGFR93.42ml/min，肾脏损害已经有了。
3、治疗建议因未完善动态血压监测，该患者还未使用降压药物。余振球说，应尽快完善动态血压监测、RASS。对于患者现在来讲，病史已经询问清楚，半个月前出现活动乏力，高血压可以解释，心脏供血不好也可以解释，兼顾患者心跳快，把β受体阻滞剂要赶紧用上，他又存在肾功能不好，可选择使用ARB类降压药物。
如果把这两种药用上，他的活动量恢复正常，那么这个疾病就到此为止。如果血压控制好了，活动耐量还是不行，就要往心脏问题考虑了。
患者经常感冒，每个月都要感冒一次以上，血沉、ASO、风湿免疫等相关检查要完善。
三、探本溯源——高血压治疗依据铿锵有力工作中经常遇到患者提出“可不可以不吃药”的要求或疑问，看余振球教大家如何铿锵有力的用治疗依据回应患者。
（一）病史资料患者男，47岁，因“头昏1+年，发现血压升高半余年”入院。管床医生汇报病史如下：
1、病史现病史：患者1+年无明显诱因出现头昏，呈阵发性，无明显规律，无胸闷、胸痛、心悸，无晕厥、黑曚、意识障碍等不适，未予重视及处理。
半余年前患者自行测得血压升高，最高血压为/mmlHg，之前无发热、咽痛不适，当时无明显头昏、头痛，无晕厥、黑曚、心慌、胸闷等症，夜尿、白昼尿描述不清。未予治疗。后患者于家中监测血压波动于-/80-mmHg，病程中患者时感头昏、眩晕，头昏发作时无明显昼夜规律，无心悸、胸闷，平素无明显口味偏嗜，未予重视。
3+天前患者无明显诱因出现鼻塞、流涕，偶咳嗽，自予口服药物治疗（具体药物不详），症状缓解不明显，今患者感头昏加重，伴眩晕、心悸，今视病重，遂就诊于我院门诊，测血压/mmlHg，门诊以“头昏原因”收入我科。
既往史：既往发现“血糖异常”病史1+年，自诉监测餐后血糖升高，自行予以饮食控制；患者诉半年以前未测过血压，无头昏、头痛，无心悸、胸闷、胸痛，无喘息气促等症。否认“冠心病、支气管炎”等慢性病史。
个人史：长期大量饮酒史，否认吸烟史。
2、查体P95次/分，BP/90mmHg，身高cm，体重70kg，BMI24.22Kg/m2，腹围93cm。胸廓对称无畸形，双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心界不大，心率95次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张。双下肢不肿。
3、辅助检查血常规：白细胞5.*9/L，中性粒细胞百分比74.8%，血红蛋白.00g/l，血小板.*9/L。
尿常规：白细胞阴性；尿潜血阴性；微量白蛋白阴性。
血生化：尿素4.15mmol/l，肌酐84.3umol/l，尿酸.9umol/l，血清钾4.53mmol/l，钠.92mmol/l，高密度脂蛋白胆固醇1.17mmol/l，低密度胆固醇4.25mmol/l，葡萄糖5.93mmol/l。肝功能未见异常。
餐后2小时血糖：14.39mmol/l。
甲功：TSH1.37mIU/L，T31.41nmol/l，T.71nmol/l。
RASS（卧位）：肾素：8.8pg/ml醛固酮：89pg/ml。
ECG：1.窦性心律HR95次/分，2.心电轴不偏。
心脏超声：静息状态下，左室壁运动幅度未见异常；左室轻度舒张功能不全—早期松弛受损。EF：61%；EDD：42mm。
颈动脉超声：双侧椎动脉、颈总动脉、颈外动脉、颈内动脉可见段未见异常。
腹部超声：胆囊壁毛糙。
肾动脉超声：双侧肾动脉血流色彩及阻力指数未见异常。
TCD：双侧大脑后动脉，双侧椎动脉血流速度减慢。
胸部CT：支气管炎样变。
肾上腺CT：双侧肾上腺CT未见异常；双肾结石。
头颅CT：头颅CT平扫未见明显异常；副鼻窦炎。
上腹部CT：双肾小囊肿。
4、初步诊断1）头昏原因
高血压?
2）糖代谢异常？
3）急性上呼吸道感染
5、治疗缬沙坦胶囊80mgqd口服
阿托伐他汀钙片20mgqn口服
铝镁匹林片1片qn口服
伏格列波糖胶囊0.2mgTid口服
注射用肌氨肽苷20mgqd静滴
天麻注射液6mlqd静滴
头孢呋辛钠1.5gbid静滴
（二）教学查房余振球查阅患者影像资料1、点评1）糖尿病、血脂异常同高血压作为心血管疾病危险因素要写在现病史中。
2）冠心病要进行症状描述，有或没有都要写在现病史，且病程初期和近期写两次。
2、核实病史及分析经核实，患者上大学之前未测过血压，上大学时测血压，未告知血压高。参加工作测血压/80+mmhg，35岁测血压/85mmhg，45岁测血压-/90mmhg。
余振球分析，这里就提示年轻时没有高血压，那么年轻时的高血压鉴别诊断就没有。这是个典型的发展中的高血压，确定高血压升高是2年。实际上他高血压的变化，从35岁就开始了。
患者不抽烟，偶有喝酒，饮食口味偏重，熬夜不多，有打鼾病史。每年有2次左右的感冒，冬季一次、夏季一次，每次感冒持续一个礼拜左右，有时持续3-5天。发现血糖升高1年。
感冒一般就是一周就好，如果一周没有好，就要考虑炎症引起的相关问题。比如，感冒1周好了，接着又感冒，中间间隔多少天，这些情况都要询问清楚，要量化，不能模模糊糊。
余振球问：发现血压高，吃了降压药没有？
患者回答：没有、从来没有。
问：任其发展？
答：没有，我发现血压高之后，坚持锻炼，自行监测血压2个月，都没有再升高高，早上量一次、晚上量一次，血压均示+/80+mmHg。这样监测两个月，自认为差不多了，就没有管他。生活上我们也会少吃盐巴、少吃油腻食物。
余振球说，同学们，患者45岁发现高血压后，就改善生活方式了，血压降到/80mmHg，自己就放松警惕了。这些应完善到病史里面。这个生活方式支持原发性高血压的诊断，继发性高血压改善生活方式管用吗？
管床医生回答：不管用。
余振球教授接着分析，这个患者继发性高血压原因没有。原发性高血压因素有，如高盐、血糖高。还应该把代谢综合征诊断上。
患者肌酐84.3umol/l，计算eGFR.04ml/min。刚才我们看过有个代谢综合征的患者，eGFR很高的，上面女性患者，体重指数比他小23.77kg/m2，年龄比他大，eGFR都比他高。对他来说，eGFR.04ml/min就是减低了。
虽然你不给他下诊断，但要告诉他肾脏有损害了，所以他的治疗要积极，血压要控制在/80mmHg以下，血糖应该控制在空腹7.1mmol/l以内，餐后7.8mmol/l以内，低密度脂蛋白胆固醇1.8mmol/l以下。另外他有糖尿病，一定要给他吃牛肉、羊肉、土鸡优质蛋白这些好东西，不能吝惜。另外你过去坚持锻炼，现在以及后半辈子也应该坚持锻炼。
患者提问：坚持锻炼，如果血压降下去了，降压药要不要吃？
在场所有医生一致回应：必须吃。
余振球强调，说这句话的时候一定要坚定，以下7类高血压患者必须立即药物治疗：①3级高血压，②2级高血压，舒张压70mmhg，③合并代谢综合征，④合并明显靶器官损害，⑤超过3个或3个以上危险因素，⑥合并糖尿病，⑦合并心血管疾病。
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