作者：医院急诊科
审稿：唐子人吴彩*
来源：医学界急诊与重症频道
患者，张某，男性，57岁，就诊时间7pm。
一、主诉
主诉：突发上腹痛1小时
二、病史询问
提示：上腹痛是急诊很常见的主诉，涉及到很多系统疾病都会出现，如消化系统的食管、胃、十二指肠、胰腺、胆囊、肠梗阻以及阑尾炎等，心血管系统的心绞痛，夹层等，甚至呼吸系统胸膜炎，胸腔积液等。但通过仔细的问诊和查体可排除一些疾病，针对可能诊断再做进一步检查。
1.问诊主要内容及目的
问诊的主要内容包括腹痛的部位，发病时间，发病诱因，疼痛的性质如胀痛、绞痛、撕裂样疼痛，疼痛是持续性还间断性，引起加重和缓解的因素如是否与呼吸、进食、饥饿有关（鉴别呼吸系统疾病、消化性溃疡），是否还有其他伴随症状如反酸、恶心、呕吐、腹泻、发热等（鉴别食管炎、胃肠炎），是否存在胸闷、胸痛、后背痛、大汗等（鉴别心绞痛、夹层），是否有腹胀、排气排便等（可鉴别肠梗阻），以及以前是否有类似症状发作，如果经常反复发作则疾病危险程度较低。
既往史问诊：是否有高血压、糖尿病、高血脂、冠心病、吸烟史、饮酒史，是否得过肝炎结核，是否有药物过敏史。
2.问诊结果及思维提示
患者来院前1小时无诱因突感中上腹胀痛，伴恶心，无呕吐，略感胸闷，无胸痛，伴大汗，持续不缓解，无发热、腹泻，无反酸、烧心，有排气排便。
冠心病，5年前行PCI术后，否认高血压，糖尿病及其他病史，吸烟20年，无酗酒史。
提示：该患者是突发起病，持续不缓解，伴有大汗（大汗是迷走神经反射引起，多见剧烈疼痛或心血管疾病），针对此类症状要引起重视，病情多属于急病或重病。
三、体格检查
1.重点检查内容和目的
首先是检查生命体征，呼吸，脉搏，血压情况。根据问诊可见疼痛主要集中在中上腹，查体包括看、触和听诊。看腹型是膨隆，平坦还是舟状腹，是否有胃肠型、蠕动波；触诊时应当从不疼痛的部位开始，左下腹，左上腹，中上腹，右上腹，右下腹以及肚脐周围，包括是否压痛、反跳痛、肌紧张，最后听肠鸣音是否活跃、减弱、消失，中上腹是否有血管杂音。
2.查体结果
查体：HR次/min，BP/99mmHg，RR18次/min
神清语利，急病面容，心律不齐，未及杂音；腹平坦，腹软，剑突下轻压痛，无反跳痛，右下腹无压痛，肠鸣音正常，未闻及血管杂音。
提示：患者心律绝对不齐，可能是房颤、频发早搏等，但患者未有心律失常病史，此次也无心悸主诉，而患者有冠心病PCI史，此时心律失常是新发还是较长时间患者不知无法鉴别，重视心血管疾病可能。
四.辅助检查
初步检查结果：
心电图示：快速房颤，无明显ST-T改变；WBC7.3，NE73%,Hgb，PLT；尿常规：正常，胰蛋白酶原阴性；腹部B超：肝大伴回声稍增强，脾稍大，餐后胆囊；生化全项及淀粉酶：TG3.44,k3.5,Glu8.73其余正常；心梗三项：正常。
提示：以上结果无明显阳性结果能够提示腹痛原因。但有一点应当注意，患者房颤，无心悸主诉，提示我们房颤可能不是新近发生。而较长时间的房颤如果没有口服抗凝药会增加血栓的风险。
患者腹痛症状进行性加重，伴有持续大汗，应用-2无缓解。为进一步明确诊断行腹部CT检查（图1）：
图1：腹部平扫CT
从平扫CT可以看见脾脏多发梭形低密度灶，这提示我们脾梗死的可能。
为进一步明确诊断，进行增强CT检查（图2）。
图2：腹部增强CT
增强CT明确急性脾梗死诊断。
提示：该患者以急性突发上腹痛就诊，首先要考虑常见疾病，剧烈疼痛的可先给予对症解痉孪治疗，并进行基本辅助检查。有一点请注意，35岁以上的男性患者出现上腹痛时必须做心电图，因为冠心病心肌梗死以上腹痛为主诉的非常多。如果-2无效，可基本不考虑胃肠道痉挛可能性。
上腹痛时一定要查右下腹，早期阑尾炎可只表现为上腹痛，但右下腹大部分会有压痛。如果上腹压痛明显要考虑胰腺炎的可能，尿的胰淀粉酶原20分钟可得结果，其敏感性较高，但受尿蛋白、尿酮体影响其特异性较低。
当房颤患者出现突发上腹痛、腰痛时，如果初步检查没有阳性结果能够解释腹痛原因时，要想到房颤血栓脱落导致血栓栓塞的可能，如脾梗死、肾梗死。增强CT可明确诊断。
五、治疗方案
急性脾栓塞的治疗主要包括抗凝治疗和对症止痛治疗。抗凝治疗可首先选择低分子肝素，起效快，出血风险低。如果没有明显禁忌，应逐渐过渡到口服华法林抗凝，监测INR值。抗凝治疗3周以后可以考虑房颤转复。
该患者应用低分子肝素治疗和对症止痛病情好转，但其考虑出血风险拒绝应用华法林，坚持离院后继续社区应用低分子肝素。
在此我们应当注意，向患者交待应用华法林的必要性和风险时，要进行客观的CHA2DS2-VASc血栓风险评分和HAS-BLED出血风险评分，要权衡利弊，不能避重就轻，错误引导。但临床上仍有一些患者，出于各种原因（如担心出血风险，嫌定期监测INR值麻烦等）拒绝应用华法林，而这些人的血栓栓塞风险会明显增加。
六、患者病情变化
患者离院后半月突发左侧腰痛来院。结合病史考虑再发血栓栓塞的可能，行增强CT明确急性肾梗死（图3）。经患者同意后加用华法林抗凝治疗，待INR值稳定后，患者好转出院，心内门诊复查择期房颤转复。
图3：腹部增强CT示急性肾梗死
七、指南解读
目前国际上根据房颤持续时间将房颤分为5类：首发房颤(首次发现房颤)、阵发性房颤（持续时间48h,可以自行终止）、持续性房颤（持续时间7d）、持久性房颤（持续时间1年）、慢性房颤（患者已处于适应状态）。针对首发和阵发性房颤急诊应当尽可能转复，常用药物胺碘酮。针对持续性、持久性和慢性房颤，治疗主要包括抗凝防止血栓和控制心室率。在这我们主要讨论抗凝治疗。
选择抗凝治疗方案时首先进行CHA2DS2-VASc血栓风险评分（表1）和HAS-BLED出血风险评分（表2）。
CHA2DS2-VASc血栓风险评分评分≥2分,推荐口服抗凝药治疗（如华法林）（I类适应证,证据水平A）；评分为1分,可以选择华法林或者阿司匹林抗凝,但是推荐口服抗凝药治疗(I类适应证,证据水平A)；评分0分,可以选择阿司匹林或不用抗栓治疗,推荐不抗栓治疗(I类适应证,证据水平A)。应用华法林抗凝时，需要监测INR值。要达到有效剂量(INR2~3,目标值2.5）,若INR值在1.8~2.5,血栓发生率仍然高达2倍,而INR1.5则视为无效抗凝。
HAS-BLED出血风险评分≥3分时出血风险明显增加，分值越高，出血风险越大。
该患者CHA2DS2-VASc评分是3分，HAS-BLED评分是2分，所以该患者应该服用华法林抗凝治疗。
八、结合指南的思考
该患者是因上腹痛就诊，检查时发现房颤，此时房颤的持续时间不详，不能算为首发房颤。所以治疗时不能进行房颤转复，而是预防再发血栓的可能。通过CHA2DS2-VASc评分和HAS-BLED评分，可以评估患者再发血栓和出血的风险，我们应当客观的分析，正确引导患者选择抗凝治疗，如果抗凝不够则再发血栓的风险会明显增加。
急诊患者如果存在房颤，而没有充分抗凝治疗，当出现突发脑卒中、腹痛、腰痛、和肢体疼痛、麻木乏力、苍白、感觉异常、无脉（5P征）时我们要想到房颤血栓脱落导致栓塞的可能。
推荐阅读：这样教你看心电图，没有理由看不懂？
推广
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇