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都是解剖结构异常惹的祸！
正常的脾脏的解剖位置，我们都知道是在：左季肋部后方，胃的左侧，膈肌的下方，其长轴自左后向右前斜行，大致与第十肋平行。今天我们向大家介绍脾脏的异常解剖变异——游离脾！病例介绍-1患者，女，27岁，因“间歇性下腹痛2年余，加重1天”至我院就诊。体格检查：中腹部和耻骨上区域可以触及一大小10*4cm移动无痛性肿块，无压痛及反跳痛，无肌卫。辅助检查：盆腹腔增强CT显示：脾脏在正常位置不可见，在盆腔区域可见；脾蒂扭转。根据增强CT结果，考虑其诊断为：脾蒂扭转，游离脾（图1）。在接受术前多价疫苗接种以及相关手术准备后，患者接受开腹手术。术中可见：游离肿大的脾脏仅通过其脾蒂悬挂于盆腔。由于其脾脏肿大，因此选择脾切除术而非脾固定术。术顺，患者于术后第四天出院。术后患者将每六个月接种一次脑膜炎球菌疫苗，每五年接种一次肺炎球菌疫苗。图1.腹部CT显示游离脾脏病例介绍-2患者，女，二十岁，主诉：左上腹疼痛1月余。患者自述过去一月里左上腹疼痛，性质为绞痛，呕吐可缓解。辅助检查：腹部超声显示：脾正常解剖位置不可见，脾中等肿大。增强CT显示：脾脏充血，脾蒂扭转（图2）。在接种肺炎球菌和甲型流感疫苗完成两周后，择期开腹脾切除手术，术中所见：脾脏扭转，蒂末端部分梗死。术顺，术后第四天出院。术后患者将每六个月接种一次脑膜炎球菌疫苗，每五年接种一次肺炎球菌疫苗。图2.乍一眼以为是肝脏反位呢？！经验总结游离脾（WanderingSpleen）是一种罕见的脾的解剖位置异常疾病，术中发现的游离脾案例小于0.5%。游离脾，可由先天性的悬韧带发育异常或是腹壁薄弱、多胎妊娠、激素变化和脾肿大等获得性因素引起。也有报道肾脏手术后因游离脾肾韧带导致游离脾的病例。脾蒂因上述因素，会相对长很多，更容易导致蒂扭转。因此，考虑到该病患者脾扭转的高发生率，早期诊断非常重要。突然的扭转可能导致急腹症，并伴有严重并发症，如脾脓肿、梗死、坏疽或破裂，死亡率高达50%。间歇性脾扭转伴不完全血流阻塞，可导致静脉充血、充血性脾肿大和随后的脾功能亢进或脾肿大，这正和案例1所提到的病例表现一致。早期诊断对脾扭转很重要。许多影像学方法，如腹部平片、多普勒超声、CT和血管造影都可以用于游离脾的诊断。对比增强腹部CT能够提供关于脾脏相对于其他腹腔内器官的准确位置的信息，以及在可能的脾扭转情况下脾脏的稳定性。治疗上，目前有两种手术方式可供选择：脾固定术和脾切除术。脾脏的稳定性是首选治疗方式的主要决定因素。在脾脏血供稳定状态下，优先选择脾固定术（将脾囊缝合到腹部左上象限，并在第12肋水平形成后外侧腹膜外袋）。尽管脾切除术后可能出现许多并发症，但如果手动复位后脾血供不能恢复（无活性脾），那么脾切除术是不可避免的。而另一方面，脾固定后有相当高的复发率。因此，脾固定术和脾切除术之间的选择，更取决于外科医生对患者病情的判断。脾脏是一个重要的免疫器官，在对有荚膜细菌的免疫应答有很大作用。脾切除后，患者感染荚膜细菌的风险会相对高很多，脾切除后凶险感染（OPSI）死亡率很高，而OPSI的致病菌常为肺炎链球菌。因此推荐脾切除患者定期接种脑膜炎球菌疫苗以及肺炎链球菌疫苗，本文提到的两个病例皆接种了相关疫苗。总之，虽然游离脾很罕见，但因其脾扭转和梗死的高发生率，所以早期的诊断意义重大，而手术方式的选择（脾固定术和脾切除术），也应根据患者的病情选择合适的术式！欢迎加入外科急诊是每个外科医生成长的必经之路，充满荆棘坎坷，个中酸甜苦辣体会过的人自然懂。《周三夜急诊》是医学界外科频道新设立的常驻专栏，旨在为大家分享有趣的外科急诊病例，总结急诊外科诊疗经验。欢迎各位同道一起讨论诊治得失，也欢迎大家投稿原创病例。如有需要，可在后台留言申请入群。病例来源：
ViraniP,FarbodA,NiknamS,AkhgariA.Wanderingspleenwithsplenictorsion:Reportoftwocases.IntJSurgCaseRep.;78:-.
参考文献：1.SchmidtSteven,AndrewsH.Gibbs,WhiteJohn.Thesplenicsnood:animprovedapproachforthemanagementofthewanderingspleen.J.Pediatr.Surg.;27:–.2.DeJohnLucas,HalHassan,WinnerLouis.Wanderingspleen:ararediagnosiswithvariablepresentation.Radiol.CaseRep.;33.SinglaSham,RattanK.N.,SharmaSachit,BansalSatish.Casereport-Torsioninapaediatricwanderingspleen:casereportandreviewofliterature.J.IndianAssoc.Pediatr.Surg.;12(1):12.本文首发：医学界外科频道
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责任编辑：快乐小杨
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