老年性便秘医案
诊断现场
楼某，女，75岁，年3月31日就诊。
患者因数日前眼睛不适于外院就诊，诊断“眼底*斑破裂”，拟行眼科手术，但因昨日开始出现腹胀腹痛，腹痛明显，躺卧时加重，故不能配合手术，又因躺卧时疼痛明显，而无法入睡，自诉一夜不能安卧；纳差，口干无口苦，平素双下肢乏力、行走不便，呈慌张步态，喜饮温水，大便偏干，两日一解，此次已三日未解大便；舌淡暗，苔白腻微*，脉沉滑。查体：心肺未及明显异常，腹稍膨隆，剑突下轻压痛，无腹肌紧张，无反跳痛，上腹部及右下腹各可见一斜形手术疤痕。患者既往有帕金森、肝炎、急性阑尾炎、肠结核病史，曾2次行肝胆手术，肝右叶切除1半叶，曾行阑尾手术，否认高血压病、冠心病及糖尿病病史。医院诊断考虑：肠粘连。遂求治教授。
问
该患者腹痛明显，但触痛不明显，该如何辨证用药？
李赛美教授
该患者主诉为腹痛明显、便秘，很容易联想到阳明腑实证，但腹部查体触痛不明显，无腹肌紧张等阳性体征，且患者平素下肢乏力、喜温饮，素体偏虚。《内经》有云：脾主大腹。所以此处应从太阴脾入手。《伤寒论·太阴病篇》第条：“本太阳病，医反下之，因而腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之。大实痛者，桂枝加大*汤主之。”《伤寒论·太阴病篇》第条：“太阴为病，脉弱，其人续自便利，设当行大*芍药者，宜减之，以其人胃气弱，易动故也。”古人言：“气不和则满，血不利则痛。”六经病其实都有气分、血分之分，太阴病本证主要是在气分，是脾的运化功能失司，寒湿内阻，所以局部会出现胀满、疼痛，但同时会伴有升降失常，该降的不降，该升的不升，出现上吐下泻。但是《伤寒论》条中所讲的腹痛，其实是属于另外一种腹痛，是血不利则痛，它的病位在经脉而不在脏，所以仅仅出现局部的腹痛，而没有呕吐、腹泻，没有寒湿的表现，病机在于脾的脉络不和。此时用方要考虑到血分的问题，最常用的是桂枝加芍药汤、桂枝加大*汤，重点在于活血化瘀。大*有通腑泻下的作用，同时大*也是一味非常强的活血化瘀药，所以此方加大*有活血通络止痛之义。另外要注意的是，桂枝加大*汤方名虽称加大*，但实际上芍药也倍用了，是在桂枝加芍药汤的基础上再加大*。患者虽查体体征不明显，但自觉腹痛明显，痛不可忍，还是判断为大实痛，故予桂枝加大*汤加减，具体处方如下：
桂枝10g，生大*10g（后下），白芍30g，生姜10g，大枣10g，炙甘草15g，杏仁10g，白蔻仁10g，茯苓20g，藿香梗10g，红参10g（另炖）。
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患者急煎1剂后当天晚上即解大便，呈稀烂便，腹痛减轻，当夜卧安。李教授嘱患者予原方去大*，并将白芍减少至20g，续服2剂后，腹痛暂安，可平卧顺利完成手术治疗。
二诊：
服上药后，患者于外院进行眼部手术，手术顺利，但术后2天，腹痛再次加重，难以平卧，患者家属为其购置一个躺椅，患者晚上只能半躺着睡。胃口尚可，大便不通，便秘超过2天；小便较之前减少，不欲饮水，只有吃药的时候才喝一点温开水。近两日，除了肚子痛，全身肌肉关节都会疼痛。舌暗红，苔薄白腻，脉滑。
处方：
桂枝10g，生大*10g（后下），厚朴30g，白芍、赤芍各20g，杏仁10g，熟附片10g（先煎），生姜15g，炙麻*6g，桃仁10g，大枣15g，火麻仁30g，炙甘草10g，枳实15g。
3剂，水煎服。
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三诊：
腹部仍胀痛，眠差，仅可入睡2小时，全身肌肉关节疼痛较前好转，现剩双膝关节及双足疼痛，以右足底前部为甚，伴咽痛，口苦咽干，胸口时有疼痛，心情抑郁，纳可，小便频数，夜尿3～6次，大便干结，3天一解。舌暗红，苔薄白稍*，脉浮数。
处方：
柴胡10g，*参30g，茯苓20g，*芩10g，炙甘草6g，枳实15g，生姜10g，大枣10g，竹茹10g，法半夏10g，陈皮10g，*连10g，莱菔子30g，瓜蒌子30g，珍珠母20g（先煎），生龙骨、生牡蛎各20g（先煎），金樱子30g，仙灵脾30g，合欢皮30g。
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后记：
患者经此三诊后，腹痛大减。续服三诊中药1周后，腹痛、全身肌肉关节疼痛、口干口苦等症状消失，大便1~2天一行，但较前易解，心情较前舒畅，可如常生活。
问
患者服1剂药后教授就嘱患者去大*，并减少芍药用量，为何不一开始便用桂枝加芍药汤，前后调整的依据是什么？
李赛美教授
桂枝加芍药汤证的病位比较表浅，仅仅是在皮肉部分，桂枝汤里面本身已有芍药，现在将芍药倍用至六两，所以叫桂枝加芍药汤，其中的芍药有两个方面的功效：一是缓急止痛；另一方面，芍药有很好的活血通络作用。在《神农本草经》中说芍药“主邪气腹痛，除血痹、破坚积寒热疝瘕、止痛”。所以倍用芍药的效果是两方面的，对于脾络不和之腹痛，有很好的活血通络止痛作用。若表现为大实痛，痛得很厉害，用桂枝加大*汤。在桂枝汤中桂枝、芍药的量是相等的，那么在桂枝加芍药汤中芍药的量一定要大于桂枝，否则就不叫桂枝加芍药汤了，但是不是说一定要达到六两，这是可以斟酌变通的。同理，大*的量也是需要斟酌的，一般不要太大。在《伤寒论》条里面就提到了，虽然是脾络的病变，但毕竟还是一个太阴病，如果脉弱、便利，那就是脾脏虚寒显现出来，这时即使要用大*、芍药，也需要谨慎，斟酌减量，以防损伤脾胃之气。很多时候，我们一讲芍药就会想到四物汤，就以为芍药是补药，其实芍药是一个攻伐的药，阴柔酸敛对脾胃虚寒的人是不利的。大*对脾胃虚寒的人当然也肯定是不妥的，也要特别谨慎地用，使用时要把握用量和疗程，尽量用得恰到好处，不可长期吃。芍药的量用得太大，有时候并不缓急止痛，而有可能会引起加重腹痛、胃痛。仲景讲的东西是真真切切的，他叫你要少用，意思就是：不是不可以用，但量要少，要谨慎，要把握度。所以要注意及时调整芍药、大*的用量。
问
请问教授，对于这类太阴腹痛病的患者，其治疗应如何把握预后转归？
李赛美教授
太阴病的预后其实在《伤寒论》第条条文中已经提出来了：伤寒脉浮而缓，手足自温者，系在太阴。太阴当发身*，若小便利者，不能发*。至七八日，虽暴烦下利日十余行，必自止，以脾家实，腐秽当去故也。太阴病有一个非常特殊的转归：“脾家实，腐秽当去。”一般在《伤寒论》中的“实”，仲景大多是指邪气盛，比如说阳明病的提纲证“胃家实是也”。而脾家实的“实"则是一个好事情，是脾阳恢复的意思，患者会表现为下利，甚至可能是比较严重的下利，一天拉十几次，但这其实是个好现象，是脾阳恢复而逐邪外出的征象，这个理论在临床上很有价值。前面拉肚子是为什么呢？邪气外出的出路就是通过腹泻，过了几天水湿已祛除干净，腹泻自然就会消失，所以大家不要一见到腹泻就认为不好，有时候适当的腹泻是正气祛邪的反映，是邪有出路的反映。除了用健脾的药物，有时用一些单纯的祛湿药也有可能产生腹泻的反应，需要事先向患者解释清楚，以防止其恐慌。判断腹泻是否为好现象，一方面看患者的精神状态，泻后是否舒畅，另一方面观察舌苔是否由厚变薄。当然也有些患者刚开始是好的，拉两天肚子还很舒服，后来就拉得受不了，疲倦了，这就是下利太过而伤气伤阴，这时就需要针对下利进行适当的处理。
问
请问教授，如何比较太阴腹痛与阳明腹痛？
李赛美教授
阳明腹痛以实为主，阳明腑实证邪热内盛、燥屎内结，腹痛硬满，可辨证予三承气汤。若津亏脾阴虚，大便苦无出，可予麻子仁丸，若合并自汗出、小便自利，大便硬结在内的，不可强予攻下，可予蜜煎导急通之。若是少阳阳明同合病，尚可予大柴胡汤治之。太阴则以脾为主，分为病在经、病在脏。病在经者，若脾之脉络瘀滞较重，有“从太阴转向阳明”之势者，可予桂枝加大*汤治之，若脾之脉络瘀滞较轻，则予桂枝倍芍药汤治之；病在脏者，因其里气已虚，脾胃阳气虚寒，则脾胃之运化、升降失司，可出现腹痛绵绵之寒湿泄泻，“当温之，宜服四逆辈”。很多人认为李东垣是首创脾胃论者，但我认为实际上张仲景的《伤寒论》就已提出了重视脾胃的观点以及从脾胃论治的方法，这体现在很多条文中，可以归纳为（太阳变证）之脾虚水湿，以及脾主运化障碍两个方面，脾虚水湿可以用苓桂剂来辨证论治，脾之运化障碍可视情况处方：脾胃虚弱者予建中汤；气虚胀满者予厚朴生姜半夏甘草人参汤；太阳表虚者予桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤；太阴里实者则予桂枝加芍药汤、桂枝加大*汤等；若是太阴里虚证，则“宜服四逆辈”。
问
请问教授，对于合欢花和合欢皮，在临床上应如何区别运用？
李赛美教授
合欢出自《神农本草经》：“合欢，味甘平。主安五脏，利心志，令人欢乐无忧，久服轻身明目，得所欲。”两者共同的功效是安神定志，花者发也，主升发，故合欢花长于疏肝解郁，安心利志。《名医别录》中陶弘景引用嵇康《养生论》云：合欢蠲忿，萱草忘忧。即指合欢花可使人去除忿恨郁闷之情。皮者主外，合欢皮则有活血定痛、消痈肿的功效，据《日华子本草》记载：“夜合皮，杀虫，煎膏消痈肿，并续筋骨，叶可洗衣垢，又名合欢树。”故跌打扭挫，虫*痈肿，用之可效。
责编
李奕诗、袁颢瑜
审核
李赛美、曾纪斌
（医案出处《李赛美六经辨证医案（师承带教版）》）
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