朱瑞琪
湖北医药学院医院检验科，主治医师
赵骥越
医院肾内科，主治医师
前言患者因胸腔积液、左肺感染10余天入院，脑梗死病史，左肺CT示斑片状影，入院检查未明确病原体，常规广谱抗菌药治疗数日效果不明显后行胸腔穿刺置管术，胸水病检及影像学检查考虑为结核，继发罕见真菌头状地霉菌感染，予以抗结核药加氟康唑抗真菌治疗后病情稳定，最终好转出院。
头状地霉存在于土壤、人体皮肤等自然环境中，可经过呼吸道、消化道侵袭入人体，是一种机会性致病真菌[1]，临床症状易于念珠菌、侵袭性曲霉菌感染相混淆[2]。
可引起免疫功能低下的患者，尤其是急性白血病和严重的嗜中性白血球减少症患者的全身感染，致死率超过50％。目前国际上对头状地霉菌所致感染的病例报道仅多例[3]，因此其治疗方案的安全性、有效性和经济性有待进一步研究。
案例经过病史及体格检查：患者男性，75岁，因突发脑梗死在外院就诊，继发肺部感染给予抗感染治疗十余天，无效后转医院呼吸科，入院时血常规示红细胞计数、血红蛋白偏低且已有低蛋白血症并重度营养不良、肾功能异常的症状。
入院查体：T36.2℃、R20次/分、P76次/分、BP/75mmHg，极度消瘦体型，神志清楚，伸舌右偏，颈软，甲状腺不肿大，颈静脉无怒张，左肺语颤减弱，叩诊实音，左中下肺呼吸音消失，右肺呼吸音可闻及，无明显干湿性啰音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无压痛及叩击痛，右侧腰背后大块皮肤瘀斑，双下肢不肿，右侧肢体肌力5—级，右巴氏征（+）。
实验室检查：
影像学检查：
腹部彩超：右肾囊肿
胸水彩超：双侧胸腔积液
肺部增强CT：左肺感染性病变；双肺纤维、硬结及钙化灶；右上肺大泡；两侧胸腔积液，两侧胸膜增厚、粘连
入院诊断：
1.胸腔积液原因待查：结核性胸膜炎？；2.脑梗死；3.低蛋白血症并重度营养不良；4.肾功能异常；5.低钾血症；6.肾囊肿
诊疗经过：
入院时，予以左氧氟沙星抗感染及复方氨基酸营养支持，口服氯化钾，双抗治疗（阿司匹林肠溶片＋氯吡格雷片），3天后症状无明显好转，拟行胸腔穿刺置管术，抽取胸水0mL并送病检，其他治疗不变，继续观察患者病情变化；
入院第5天，胸水引流量约mL。胸水病检示镜下以单核淋巴样细胞为主、少许间皮细胞，考虑结核可能性大，拟行支气管镜检查，并肺泡灌洗MTB/RIF检测；
当日患者尿常规见类酵母菌较多，提示真菌感染，考虑为长期使用抗生素及患者免疫力极低所致，加查G试验、GM试验、真菌培养及鉴定，痰找霉菌，并加用氟康唑抗真菌治疗；
入院第7天，胸水引流量约mL。左固有上叶刷片、灌洗液未见肿瘤细胞；真菌培养与鉴定结果显示：真菌孢子Capitatum地霉菌。
后续治疗：
患者左肺斑点状、斑片状及条索状密度增高影较前部分吸收，积液量减少，肺部感染同前比较有吸收，虽实验室检测未找到结核分枝杆菌，但由于患者胸水ADA升高，左肺可见斑片状影，仍予以抗结核药物；地霉菌感染给予氟康唑静滴至复查痰中菌丝阴性。定期复查，不适随诊。
案例分析临床医师：
结核性胸膜炎是导致胸腔积液的常见疾病，占54.8%。因胸膜腔细菌负荷量低、特征性病理改变少，胸腔积液结核分枝杆菌涂片及培养阳性率不高，本病例患者胸水ADA升高，TB-DNA/MTB/RIF结果均正常，但结合影像学检查，临床医师仍考虑为结核，予以抗结核治疗。
由于患者免疫力低下，加之近期使用广谱抗生素治疗，继发头状地霉菌真菌感染，它所致的肺部感染是一种非常罕见的系统性真菌感染疾病[3]，由于病例报道数目有限，目前没有统一规范的治疗方法[4]。因此其治疗方案的安全性、有效性和经济性有待进一步研究。本病例给予氟康唑静滴5天后，痰中菌丝转阴，效果明显。
检验医师：
肺结核继发的真菌感染随着住院时间和抗结核治疗时间的延长而增高，住院时间在10~30天为真菌感染的高发时段[5]。本病例继发的头状地霉菌为一种罕见的条件致病菌，临床症状易与念珠菌、侵袭性曲霉菌感染相混淆。可引起免疫功能低下的患者，尤其是急性白血病和严重的嗜中性白血球减少症患者的全身感染。
知识拓展头状地霉菌为酵母样真菌，菌落生长速度中等，白色奶油状，菌落长老后边缘圆整，表面凹凸不平。以分生孢子梗匍匐或直立、大量锐角分枝、矩形关节孢子为特征，偶见内孢子。细胞较大，可强烈发酵葡萄糖和蔗糖。是一种偶见的条件致病菌，可寄生于土壤、蔬菜及水果上，最常波及肺及肠道。生物危害等级为3级。常伴发或继发于结核、糖尿病、白血病等消耗性疾病或伴发于长期使用激素及艾滋病患者。
案例总结患者入院时脑梗并重度营养不良，身体状况差，经胸水常规、生化及肺癌全套检测可排除恶性肿瘤的可能，但由于患者胸水ADA升高，左肺可见斑片状影，因此无法排除结核。痰可见菌丝，真菌培养阳性提示为继发头状地霉菌真菌感染，考虑与抵抗力低下及近期抗感染治疗相关。
专家点评目前已知有50多种原因可引起胸腔积液，涉及多个学科。发生胸腔积液时，首先要寻找病因。本文作者与临床医生相互沟通交流，综合检验各专业检测结果，并进一步通过病原学检验，查到引起胸腔积液的罕见病原菌-头状地霉菌，为患者进一步的治疗明确了方向。检验与临床充分的沟通和交流对患者的诊疗有非常重要的作用。
（点评专家：赵建忠，医院检验科副主任）
参考文献
[1]李平.头状地霉肺炎的治疗及体外药敏研究[D].上海交通大学,.
[2]钱雪峰,KrupakarJyothi,赵晔,凌春华,*建安,季成.阿萨希毛孢子菌和头状地霉菌血流感染的鉴别诊断初探[J].中国感染控制杂志,,15(10):-.
[3]?zkaya-ParlakayA,CengizAB,Karada?-?ncelE,Ku?konmazB,Sar?ba?Z,KaraA,O?uzB.Geotrichumcapitatumsepticemiainahematologicalmalignancypatientwithpositivegalactomannanantigen:casereportandreviewoftheliterature.TurkJPediatr.Nov-Dec;54(6):-8.PMID:23692.
[4]王乐玲,吴碧彤,董海平,林庆裕,胡锦兴.继发性肺结核合并肺部真菌感染的临床特点及危险因素分析[J].广州医药,,52(03):79-83.
[5]曾路,王曼,刘侠,王水利.XpertMTB/RIF在结核性胸膜炎诊断中的研究进展[J].现代检验医学杂志,,34(06):-
END
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