讨论
腹腔镜下保留脾脏胰腺远端切除术主要包括Kimura法和Warshaw法,前者保留脾脏血管而后者不保留。Hua等曾比较例行Kimura法与例行Warshaw法的的患者,结果提示Kimura法术后发生脾脏梗死及胃底静脉曲张的风险远小于Warshaw法。本病例术后影像提示脾脏动静脉被保留,系Kimura法,但可能因术中出血量较多,手术时间较长,伤及脾静脉,造成术后脾静脉闭塞,脾胃区静脉回流至脾静脉受阻,引起脾肿大。同时因脾静脉处压力升高,导致胃网膜左静脉和胃短静脉的侧支循环开放,前者收集胃体左侧前后壁静脉血,后者收集胃底前后壁静脉血,形成孤立的胃底静脉曲张,随着压力的升高,引起曲张静脉破裂出血。
门静脉造影是诊断区域性门静脉高压症(regionalportalhypertension,RPH)的金标准,但因其有创性,目前已逐步被CT门静脉血管造影取代。文献报道,经典的RPH具备以下临床特征:(1)存在基础的胰腺疾病;(2)孤立胃底静脉曲张;(3)脾肿大;(4)无肝硬化,无血液系统疾病且肝功能正常。本例患者的特殊性在于存在胆汁淤积及抗gp抗体阳性,通过肝组织活检排除肝硬化及原发性胆汁性胆管炎(primarybiliarycholangitis,PBC)的典型病理改变,但根据临床诊断标准,仍不能排除PBC存在可能,然而结合胰尾占位切除病史,并通过CT门静脉造影发现术后出现脾静脉闭塞,RPH可明确。
RPH是目前少数可通过手术治愈的门静脉高压症。针对此患者,建议其行脾切除联合贲门周围血管离断术,该法适用于已有上消化道出血病史且胃底静脉曲张中度及以上者,该术式可显著降低再次出血风险。
综上所述,本例患者以反复消化道出血、血小板减少伴胆汁淤积为主要表现,既往有胰尾先天性囊性病变切除史,术后出现脾静脉闭塞,胃镜证实存在孤立胃底静脉曲张,肝穿刺排除了肝硬化,通过CT门静脉血管造影最终确诊为RPH。临床医师要尽早识别RPH,预防和合理处置曲张静脉破裂出血,以期提高患者生存质量。
本文引自:周毅骏,金巧菲,李运江,刘红,刘惠敏,王琛.胰尾先天性囊性病变切除后继发区域性门静脉高压一例.中华胰腺病杂志.,21(2):-.
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