年06月18日，由百时美施贵宝主办的“IO云端对话”线上公开课顺利举行。会议借助医者纵横网络会议平台在上海、浙江、福建和江西同步直播进行。本次会议邀请了浙江大医院李雯教授和医院葛棣教授担任大会主席。会议讲者是福建医院陈湘琦教授、中国科医院徐小方教授、上海医院乔荣教授和医院邹国稳教授，特邀讨论嘉宾是中国科医院刘金石教授、上海医院储天晴教授和医院喻本桐教授。
和小编一起来回顾一下本场精彩讨论点吧！
专题1：免疫irAEs器官特异性管理
福建医院（视频00：04：50）
本专题是由福建医院陈湘琦教授主讲的“免疫irAEs器官特异性管理”，主要内容包括irAEs概览、irAEs相关指南和管理原则和器官特异性irAEs的管理，具体内容如下：
lirAEs概览
irAE的定义：免疫相关不良反应（immune-relatedadverseevents，irAE）是免疫检测点抑制剂激活机体的免疫系统，在治疗肿瘤的同时，可能对机体的正常组织和器官产生损害，从而出现免疫相关不良反应。
免疫相关不良反应（irAEs）的靶器官和特点：
与传统化疗引起的不良反应相比，irAEs可能存在延迟发作：
与化疗相比，免疫治疗所引起的免疫相关不良事件可能存在延迟发作，且持续时间较长；患者可能在免疫治疗后期或停药数月甚至数年后出现irAEs，因此临床医生必须对irAEs的不同临床表现保持警惕。
绝大部分免疫相关不良反应是可逆的：
不同的免疫检查点抑制剂具有不同的*性谱：欧狄沃*性谱窄，副反应温和，安全性方面是肺癌患者最佳选择。
I-O治疗引发的不良反应可能成为生存获益预测指标：发生irAEs的NSCLC患者对欧狄沃治疗的临床获益有所改善。
irAEs相关指南和管理原则
irAEs管理指南、共识陆续发表：
irAEs管理5大要点：早期诊断和适当监测。监测：不良反应缓解曲线复发；免疫抑制并发症。预防：了解irAE谱；能够识别免疫相关风险因素；告知患者及其治疗医生。评估：基线检查；治疗中随访；治疗后随访。治疗：对症处理患者基本情况考虑是否停止免疫治疗；是否仅累及某一特定器官；是否使用激素；是否使用其他免疫抑制药物。检查：基线值=参考值；控制进展；通常认为是免疫异常的*性反应。
治疗前的评估和常规筛查：强调基线检查评估。
针对不同累及器官指南推荐免疫相关*性分级管理原则：
各系统irAEs糖皮质激素用量推荐：大多数irAEs可以通过暂停给药±皮质类固醇激素得以控制，且可以逆转。
l器官特异性irAEs的管理
器官特异性严重irAEs的处理是目前临床诊疗的难点：肺*性、心脏*性和神经*性，少部分危重或难治患者临床表现严重或不能通过激素有效控制，是临床上面临的主要问题。
肺*性
免疫治疗最常见的肺*性是肺炎，肺炎是免疫治疗相关死亡中重要原因之一。ICIs相关肺炎（CIP）患者的临床表现具有非特异性，最常见的症状为呼吸困难、活动耐量下降及咳嗽，也可出现发热、胸痛等表现。
ICIs相关肺炎影像学特征：
ICIs相关肺炎诊断路径：
ICIs相关肺炎处理原则：
病例报告显示，ICIs相关肺炎使用激素治疗后可完全缓解。
心脏*性
已报道的不良反应包括心肌病变、心包积液、心律失常、急性冠脉综合征和瓣膜病变等，其中心肌炎是最常见的ICIs相关心脏*性的一种，ICIs相关心肌炎常呈急性或爆发性发作，患者出现胸痛、活动时呼吸困难以及下肢水肿等临床症状，并在数天或1周-2周内迅速加重，甚至出现心源性休克或心脏骤停。
ICIs相关心肌炎实验室或影像学特征：
ICIs相关心肌炎诊断路径一：
ICIs相关心肌炎诊断路径二：
ICIs相关心肌炎的处理原则：
ICIs相关心肌炎主动监测方案：
神经*性
目前已知的神经系统irAEs包括周围神经病变、重症肌无力、脊髓炎、脑膜炎、脑炎以及格林-巴利综合征等，接受ICIs治疗的患者可出现非特异的神经系统症状，包括头晕、头痛、嗜睡、虚弱、精神萎靡、迟钝等反应，无局灶神经系统体征。
ICIs相关神经系统irAEs的诊断路径：
ICIs相关神经系统irAEs处理原则：
ICIs相关重症肌无力（irMG）的管理策略：
多项病例报告显示irMG经对症治疗后可改善症状：
其他irAEs可遵循指南针对各器官制定个体化管理策略：
总结
与化疗引起的不良反应相比，irAE整体耐受性良好，有效管理可使免疫治疗获益最大化。
欧狄沃绝大部分不良反应可在2个月左右缓解；
欧狄沃*性谱窄，副反应温和，是肺癌治疗安全性的优选药物；
欧狄沃治疗转移性NSCLC时出现irAE的患者mPFS和mOS显著较长，irAE或成为生存获益预测指标。
irAEs早期预防、诊断和适当管理至关重要，大多数irAEs可以通过暂停给药±糖皮质激素得以控制，临床上需根据*性分级来判断是否使用糖皮质激素，以及使用激素的剂量和剂型。
针对不同靶器官irAE的症状和体征可制定个体化治疗和管理策略，需要加强患者及医疗监测，多学科合作，遵循指南合理解决。
福建医院
病例1小细胞肺癌新辅助病例介绍
中国科医院（视频00：42:00）
此病例是由中国科医院徐小方教授分享的一例因“咳嗽十几天”入院诊治的47岁男性患者，具体诊疗过程如下：
辅助检查
.3.23医院，行胸部CT提示：右肺上叶近肺门处肿物，大小约3.5*3cm。诊断：右肺肿物。
.3.24医院支气管镜病理：小细胞肺癌。
.4.1本院胸部薄层平扫+增强CT，诊断结果：1.右肺上叶肺门旁占位，符合肺癌表现。2.右肺门稍大淋巴结。3.左肺上叶尖后段及前段小结节，建议随访。4.右肾囊肿可能，建议随访。颅脑MR，诊断结果：颅脑MRI平扫未见明显占位征象。
诊断
右上肺小细胞肺癌
诊疗经过
建议术前新辅助化疗联合免疫治疗，排除化疗禁忌症。
.4.2-.4.4，.4.26-.4.28行欧狄沃mg静滴once+EP方案化疗（依托泊苷mg静滴d1-3；顺铂50mg静滴d1-2，顺铂40mg静滴d3）两周期，化疗过程顺利。
.05.18右肺癌治疗后复查，对照.4.1片：1.右肺上叶占位已不明显。2.右肺门稍大淋巴结，较前缩小。3.左肺上叶尖后段及前段小结节，较前相仿。4.右肾囊肿可能，建议随访。评价PR。
完善相关检查，于.5.25在全麻下行：1.胸腔镜下肺叶切除术(右肺上叶切除术+术中冰冻+备肺癌根治术)。2.胸腔镜纵隔淋巴结清扫术。3.肺门淋巴结清扫术。4.胸腔镜下肺修补术。
.5.28患者术后第3天，诊断结果：右肺术后，右侧胸腔少许积液。恢复平稳出院。
术后病理：
排除化疗禁忌症后.6.23-.6.25，.7.20-.7.22行欧狄沃mg静滴once+EP方案化疗（依托泊苷mg静滴d1-3；顺铂50mg静滴d1-2，顺铂40mg静滴d3）两周期，化疗过程顺利。
.8.13予免疫维持治疗：纳武利尤单抗注射液(欧狄沃)mgd1。
.9.1-10.10予右肺门及右侧纵隔调强放疗PTV56Gy/28F，放疗期间患者出现低钠血症，予补钠治疗后好转。
.11.23-12.4予全脑预防性放疗DT25GY/10F，过程顺利。
-12-02右肺癌治疗后复查，对比前片.11.11CT：
1.右肺术后改变，右肺少许条索影，右侧胸膜局部稍增厚，较前相仿。
2.右肺下叶炎性改变，范围较前增大。
3.原两肺多发小结节本次未见；左肺上叶钙化灶。
4.右侧少量胸腔积液，较前稍少。
5.右侧第4前肋局部骨质形态欠规则、密度增高，较前相仿。
治疗经过:
专家讨论概要
小细胞肺癌现在主要是以非手术治疗为主，比较能接受的是非广泛期，通过放化疗降期能进行手术，有明显纵隔淋巴结转移的是否适合手术，还需考量。
中国科医院
病例2免疫新辅助病例分享
上海医院（视频00：56：05）
此病例是由上海医院乔荣教授分享的一例因“咳嗽、咳痰2周”入院诊治的34岁男性患者，具体诊疗过程如下：
病史资料
患者男，34岁，因“咳嗽、咳痰2周”入院，无既往病史。.11.16CT：右下肺后基底段新生物，气管镜活检诊断为鳞癌。右下肺病灶穿刺为鳞癌。.11.20CT：胸部右肺下叶实变影，右肺门及纵隔肿大淋巴结影，需除外恶性病变可能。
初步诊断
肺恶性肿瘤,原发性,右下肺,周围型,鳞癌,c-T1bN2M0，IIIA，PS1，EGFR(-)，ALK(-)。
诊疗经过
化疗+免疫新辅助后疗效评估：.1.19胸部CT：右肺下叶实变影，右肺门及纵隔稍大淋巴结影，较前明显缩小。两肺纤维灶。
疗效评估：PR。
.1.28全麻下行胸腔镜辅助小切口右肺中下叶切除+纵隔淋巴结清扫术。
1、右肺下叶外基底段，坏死组织，伴周围肺纤维组织增生，淋巴细胞浸润，组织细胞增生，未见恶性病变，“免疫治疗”后。大小1.5×1.5×1（cm）B。
2、右下叶支气管，支气管壁周围纤维组织增生伴淋巴细胞浸润，局部组织细胞增生，未见恶性病变，“免疫治疗”后。大小1.2×1×0.3（cm）F。支气管切端F21-未见恶性病变。淋巴结1+/7组见鳞状细胞癌转移。淋巴结：“第2组气管旁组”脂肪组织，“第4组气管支气管组”0/1枚，“第7组隆突下组”0/1枚，“第8组食管旁组”0/2枚，“第11组叶间组”0/1枚，“第12组上、中、下组”0/1枚，中叶管口淋巴结1+/4枚，下叶管口淋巴结0/4枚。
术后诊断：肺恶性肿瘤，原发性，右肺，周围型，鳞癌，P-T0bN1M0，EGFR(-)；ALK(-)；PS1。
早期NSCLCbiomarker探索
组织检测：
PD-L1与MPR：PD-L1与病理学缓解有关，但在PD-L1阳性/阴性肿瘤均可观察到治疗应答。
肿瘤突变负荷（TMB）与MPR：TMB的高低与atezo新辅助MPR似乎无关；TMB的高低与nivo新辅助MPR有关。
血液检测：
外周血肿瘤特异性T细胞：MPR和持续无复发状态患者，外周血中的肿瘤特异性T细胞扩增并长期维持高水平；Nivo+Ipi组，与CD3+TILs升高以及手术时的组织驻留及效应记忆T细胞增加有关；Nivo+Ipi组，与手术时肿瘤中T细胞库多样性及反应性相关。
外周血细胞检测：PLR、PD-1表达，CD4T细胞和NK细胞活化是对治疗反应的预测性生物标志物；CD4，CD8和NK细胞中PD-1表达的减少，CD4T细胞减少和NK细胞的激活，与pCR相关。
外周血ctDNA分析：新辅助治疗期间，ctDNA分析有助于监测。
ctDNA可识别手术或放疗后存在分子残留病变(MRD)的患者：局部治疗后ctDNAMRD分析具有极高预后价值。
专家讨论摘要
免疫联合化疗给新辅助免疫带来的MPR率有所提高，对于新辅助来说，RESIST评价标准和术后病理有差异，也说明了手术后才能知道淋巴结是否还有转移，是否达到PCR，才能了解免疫治疗的效果。
上海医院
病例3肺癌免疫新辅助治疗病例分享
医院（视频01：10：00）
此病例是由医院邹国稳教授分享的一例入院诊治的64岁男性患者，具体诊疗过程如下：
辅助检查
影像学检查：
.12.2行心功能检查：
.12.3行增强CT:
.12.03多层螺旋CT扫描影像学显示：左上肺近肺门旁见软组织块影，大小约为2.3cm*3.4cm头颅未见异常。
.12.4支气管镜检查及病理活检:行支气管镜检查示：会厌声带、气管、左主支气管、左肺下叶、右主支气管、右肺下、中、上叶均粘膜光滑，未见出血，未见新生物，管腔通畅，但左肺上叶尖端内可见新生物，部分堵塞管腔，质脆，触之易出血。
初步诊断
肺占位性病变低分化癌，T2aN2M0IIIa期。
诊疗经过
患者诊断为肺癌恶性肿瘤，告知患者相关病情行新辅助治疗。
.12.21行白蛋白结合型紫杉醇mgD1、8，顺铂40mg，d1-3，纳武利尤单抗mg，D1。
.1.12行白蛋白结合型紫杉醇mgD1、8，顺铂40mg，d1-3，纳武利尤单抗mg，D1。
.2.18入院复查行CT检查结果示：新辅助治疗后肺动脉和肿瘤组织界限可辨。同.12.3老片比较：左肺门肿块较前明显减小。
.2.24行机器人援助胸腔镜左肺上叶切除+淋巴结清扫术。
术后病理：镜下所示，见大量淋巴细胞浸润，（左肺上叶）两病灶均未见癌残留，病理完全缓解，达到pCR。
术后左下肺复张良好，无肺部感染。
小结
术前病理低分化癌，鳞状细胞癌不排外，病理不明朗，少量CK5/6阳性，术前活检组织量少有关。
术前临床分期与NADIM研究入组标准一致，均为IIIa期，分期较晚。
新辅助治疗后肺动脉和肿瘤组织界限可辨，纵隔淋巴结有明显缩小，降期明显，降低了手术难度，使腔镜微创手术得以顺利进行。
新辅助治疗后副病灶CT提示实性成份有增大，而病理提示癌细胞无残留。
新辅助治疗后达pCR，效果好。
医院
此次IO云端对话举办得非常成功,在李雯和葛棣教授的带领下，来自上海、浙江、福建和江西的医生们聚在一起，分享了1个专题和3个精彩病例，并就一些诊疗方面的疑点难点交流了宝贵的经验，不仅让线上的专家们受益匪浅，也解决了相关医生的临床实际问题，得到了线上线下参与直播的医生们的一致好评。THE
END
文稿IClover
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